Как диагностировать туберкулез костей и суставов

Сегодня уровень заболеваемости туберкулезом костей составляет более 20% по отношению к другим локализациям туберкулезной инфекции. Трудности в ранней диагностике и возрастание случаев инфицирования резистентными штаммами возбудителя увеличивают риск инвалидизации пациентов.

Общая информация о заболевании

Костно-суставный туберкулез — инфекционное заболевание, вызванное микобактериями (МБТ), относящимися к т. н. группе туберкулезного комплекса. Туберкулезная палочка обладает рядом особенностей.

Код заболевания по МКБ-10

По международной классификации болезней (МКБ-10) туберкулез костей и суставов имеет код А 18.0+ «Туберкулез других органов».

Подробный патогенез

Костный туберкулез вызван вторичным инфицированием. При воздушно-капельном пути инфекционный агент передается от больного к здоровому человеку и оседает в нижних долях легких и альвеолах. При наличии соответствующих эндогенных условий там образуется первичный очаг. Он бывает небольшого размера, ограниченным и склонным к обызвествлению.

Из очага инфекции в легких МБТ с током крови или лимфы попадает в:

• губчатую костную ткань;
• эпифизы бедренных, плечевых костей;
• головки костей голени, предплечья;
• позвонки, т. к. они обильно пронизаны кровеносными сосудами.

В костной ткани под действием размножающихся МБТ возникает воспалительный процесс и образуются гранулемы — бугорки. Они редко являются одиночными. При прогрессировании воспаления и активного размножения возбудителя сливаются, образуя т. н. конгломератный бугорок, который выглядит как сероватые узелки, собранные в скопления. Конгломераты окружены грануляциями. Чередование последних и бугорков характерно для нормальной реакции ткани в ответ на внедрение патогена.

Однако нередко наблюдается и атипическая тканевая реакция, при которой отмечаются:

• разрастание соединительной ткани с незначительным количеством гранулем (фиброзная форма);
• разрастание нестойких, кровоточащих гранулем с незначительным количеством (фунгус).

Фунгозная форма особенно характерна для туберкулезных поражений синовиальной оболочки суставов.

Казеозный (творожистый) распад тканей может начаться внутри бугорка и постепенно распространиться на прилежащие ткани. При благоприятных условиях происходит обрастание очага некроза прочной соединительной тканью и даже ее рубцевание. Процесс может сопровождаться выпадением солей кальция — обызвествлением.

При неблагоприятных условиях патологический процесс продолжает захватывать новые участки тканей. При выделении некротических масс из свищей туберкулез заразен. Вокруг очага казеозного некроза происходят экссудативные изменения: выпот жидкости в окружающие области, образование отека и развитие нового участка воспаления.

В таких случаях внутри очага нередко наблюдается распад содержимого и разрушение тканей с образованием полостей — каверн. Присоединение гноеродных бактерий усиливает нагноение и разрушение. При распространении инфекции захватываются околосуставные и суставные элементы.

Пути заражения костным туберкулезом

Пути первичного заражения микобактериями:

1. Аэрогенный (воздушный, ингаляционный) — попадание бактерий в дыхательные пути здорового человека происходит при его близком контакте с инфицированным.
2. Алиментарный (пищевой или энтеральный) — патоген попадает в пищеварительную систему с зараженной пищей: молоком, мясом.
3. Фаринго-оральный (смешанный) — МБТ попадает сразу на слизистую рта и носоглотки. Такой путь заражения приводит к инфицированию шейных лимфатических узлов.
4. Кутанный (кожный) — через поврежденный эпидермис МБТ попадает сразу в лимфатическую систему.

Редко встречается внутриутробное заражение. Оно возможно только при патологии структуры плаценты.

Лимфогенный и контактный пути инфицирования встречаются чаще при туберкулезе костей грудного отдела скелета. Повреждаются ребра, позвонки, непосредственно контактирующие с очагом в легких.

При этом отмечается распространение процесса снаружи кости вовнутрь, а при гематогенном наоборот — изнутри наружу.

Классификация по очагам поражения

В зависимости от расположения патологического очага, различают туберкулез:

1. Позвоночника (спондилит) — одна из самых тяжелых форм, поражаются преимущественно тела позвонков и реже — дуги, остистые отростки.
2. Колена (гонит) — проявляется чаще у подростков, т. к. крупные кости наиболее уязвимы в период роста.
3. Тазобедренного сустава (коксит) — тоже часто обнаруживается у детей, приводит к деформации и укорочению нижней конечности.
4. Голеностопа и стопы — сопровождается образованием свищей, сращением суставных поверхностей (анкилозом).
5. Плеча.
6. Запястья.
7. Локтя — встречается редко.
8. Трубчатых костей — поражение самой кости встречается редко, т. к. внутри располагается желтый костный мозг, сопротивляемость которого инфекционным агентам выше, чем красного костного.

Иные провоцирующие факторы

Иммунобиологический фактор является определяющим. Он обуславливает не только возникновение вторичного процесса в костно-суставном аппарате, но и характеристики протекания заболевания. Наследственность играет незначительную роль. Отсутствуют данные о семейной предрасположенности к данной патологии.

Другие причины:

• чрезмерные физические нагрузки;
• охлаждающий микроклимат;
• стрессы и нервно-психические нарушения;
• травмы суставов и костей;
• неблагоприятные социально-экономические условия жизни;
• истощение, несбалансированное питание;
• зависимости (наркотическая, алкогольная);
• хронические инфекционные патологии;
• повышенная сенсибилизация организма к возбудителю;
• патологическая реакция на вакцинацию.

Первые признаки и симптоматика

Симптомы зависят от стадии развития болезни. На начальной возникает очаг воспаления в красном костном мозге в области, прилегающей к эпифизарной пластинке. Клинические проявления на этом этапе отсутствуют. Первые признаки болезни:

• слабо выраженные боли;
• незначительная хромота;
• отсутствие рентгенологических признаков.

Артрическая фаза характеризуется усилением местных симптомов:

• болью в суставе, усиливающейся во время движения;
• увеличением объема сустава;
• сглаживанием контуров сочленения;
• атрофией мышц нижних конечностей или плечевого пояса;
• гипертрофией подкожно-жировой клетчатки.

На этой стадии усиливаются общие и рентгенологические признаки.

В постартрической фазе происходит затихание воспаления и исчезновения симптомов, сопровождающих патологию. Отмечаются осложнения:

• анкилозы;
• контрактуры сочленения;
• нефизиологическое положение конечности;
• функциональные нарушения.

По очагу поражения (таблица)

В приведенной таблице представлены признаки патологии в разных фазах и при различном расположении очага повреждения:

Общая клиническая картина

Анализируя проявления патологии, можно отметить общие симптомы на соответствующих фазах развития. Сходны не только местные проявления, перечисленные в таблице, но и признаки общей сенсибилизации организма:

• повышенная слабость;
• головокружение;
• тошнота, рвота;
• быстрая утомляемость;
• снижение работоспособности;
• потеря аппетита;
• беспокойный сон (особенно у детей);
• субфебрильная температура, которая периодически повышается до фебрильной;
• повышенная потливость.

Если в начальной стадии признаки интоксикации минимальны или отсутствуют, в разгар патологического процесса они становятся выраженными, а в финальной фазе снова стихают.

Есть ли отличия у детей и подростков

У детей болезнь протекает с более выраженными симптомами и имеет тяжелые последствия. Такая особенность обусловлена незрелостью костной и нервной систем.

В ростовых зонах костей обнаруживаются крупные очаги поражения, хрящевая ткань суставов деградирует гораздо быстрее, что приводит к анкилозу. Если у взрослых патологию можно вылечить без оперативного вмешательства, у маленького ребенка и подростка необходима операция, чтобы избежать осложнений. После оперативного удаления пораженного очага все перечисленные нарушения исчезают:

• восстанавливается тонус и объем мышц;
• деминерализованные и деструктивные участки уплотняются, восстанавливается архитектоника кости;
• останавливается торможение продольного роста костей.

Некротические и дистрофические изменения нарушают рост костей и приводят к аномалиям скелета, осанки, конечностей. Трубчатые крупные кости становятся короче и тоньше. При туберкулезном гоните и коксите отставание в росте конечности может составить 15-20 см. Это характерно не только для пораженных костей, но и других, удаленных от очага.

Туберкулезная инфекция подавляет функции всех ростовых зон конечности. У детей выше риск инвалидизации и необратимых изменений скелета.

Подробнее о туберкулезе позвоночника

Это один из самых распространенных и наиболее часто встречаемых видов патологии. Данное явление обусловлено строением позвоночного столба и его ролью в поддержании вертикальной позы, обеспечении двигательной функции.

Воспаление (спондилит) начинается в губчатом веществе тела позвонка и редко в остистых отростках и дугах, т. к. они по строению близки к плоским костям. В процесс может вовлекаться от 1 до 3 позвонков. При прогрессировании заболевания изменениям может подвергнуться до 10 сегментов позвоночника.

Заболевание приводит к размягчению и ослаблению позвонка. Под давлением вышележащих отделов происходят клиновидная деформация тела позвонка и сдавление пульпозного ядра, межпозвоночных дисков, нервных окончаний.

При прогрессировании патологии воспаление переходит на прилежащие отделы и ткани:

• спинной мозг, что обуславливает неврологические нарушения (парезы, параличи, нарушения работы тазовых органов);
• пульпозное ядро и межпозвоночные диски, при этом происходит снижение высоты позвоночника и его искривление;
• прилежащие мягкие ткани, в которых часто образуются натечные абсцессы, могут присоединиться вторичная инфекция и появиться свищи.

Мелкие межпозвонковые суставы редко вовлекаются в патологический процесс. В них чаще всего возникают дегенеративные изменения, которые приводят к потере подвижности позвоночника — анкилозирующему спондилоартрозу.

Осложнения после устранения активного воспаления тяжелые.

Могут развиться паралич, необратимые искривления позвоночных отделов, горб, деформация грудной клетки, скручивание и перекос таза.

О туберкулезном поражении суставов

Чаще всего инфицированию подвергаются крупные трубчатые кости. В их околосуставных головках находится красная губчатая ткань, в которую током крови и заносятся палочки Коха. Воспаление сопровождается образованием бугорков, сливающихся в конгломераты. Внутри образований происходит казеозный некроз.

Постепенно воспаление распространяется на суставы. Патология охватывает синовиальную оболочку. В результате воспаления происходит выпот в суставную полость, сочленение деформируется, снижается подвижность, развивается отек мягких тканей.

Воспаление, длительно и медленно протекающее в кости в скрытой форме, при переходе на синовиальную оболочку становится более агрессивным. Это обусловлено строением и трофикой разных тканей. Суставная оболочка бурно реагирует на влияние инфекционного агента. В ней активно протекают процессы пролиферации и казеозного некроза. Воспаление оболочки также приводит к раннему остеопорозу, что увеличивает количество случаев переломов пораженных костей.

Суставная полость заполнена небольшим количеством упругой, плотной жидкости. Она осуществляет питание хряща, в котором отсутствуют кровеносные сосуды. Поэтому жидкость является отличной питательной средой для размножения МБТ. Возникает туберкулезный артрит.

Благодаря отсутствию микроциркуляции хрящ суставных поверхностей дольше всего сопротивляется воздействию патогена, но при длительном присутствии выпота, в котором образуются токсические вещества, он начинает деградировать. Происходит уменьшение суставной щели, обнажается головка кости. Самым опасным осложнением патологии является сращение поверхностей (анкилоз). Сустав теряет подвижность, и конечность занимает нефизиологическое положение.

Например, туберкулез коленного сустава (симптомы были описаны выше) приводит к инвалидизации, потере подвижности конечности.

Часто в подколенной ямке образуются свищи. У детей происходит задержка роста конечности, искривление позвоночника, скручивание таза.

Редкие формы заболевания

Кроме перечисленных форм болезни, отмечаются и патогенные процессы в других отделах скелета. Они развиваются гораздо реже и составляют примерно 3% от всех случаев туберкулезной инфекции.

Spina ventosa tuberculosa

Туберкулез диафизов костей диагностируется у детей. Невысокая частота встречаемости патологии с такой локализацией объясняется свойствами ткани, заполняющей трубчатую кость. Желтая ткань костного мозга состоит из жировых клеток и имеет слабую кровеносную сеть.

Чаще всего поражаются мелкие кости стопы, кисти. Реже — длинные конечности. Процесс протекает по тому же принципу, что и в других частях ткани. Но если в эпифизах он направлен изнутри наружу, при поражении средней части кости он поражает надкостницу и стремится внутрь. Разрушается балочная структура ткани, развивается ранний остеопороз. При распространении воспаления на мягкие ткани происходит образование натечных абсцессов, свищей.

Кавернозный туберкулезный остит

Заболевание чаще всего поражает юношей в пубертатный период. Патологический процесс охватывает мелкие кости кистей и стоп. Кистовидный остит Юнглинга протекает в доброкачественной форме: отсутствует казеозный некроз, архитектоника кости сохраняется, нет крупных очагов омертвевшей ткани.

Патология может локализоваться и в других отделах скелета: позвонках, костях черепа или таза. Но такое расположение очагов нехарактерно для этой формы заболевания.

Туберкулезный остит Юнглинга имеет 3 формы:

1. В костной ткани имеются небольшие кисты, функция конечности сохраняется.
2. Происходят грубые изменения в структуре ткани. Ячеистая часть практически полностью замещается кистами.
3. Разрушения охватывают все виды тканей, происходит разрушение кости (остеолизис). Отмечаются частые переломы, сильная деформация, нарушение функции.

При поражении фаланг пальцев наблюдается их припухание, покраснение.

Вид и ощущения у пациента, как при обморожении конечности. Некоторые считают заболевание костной формой саркоидоза.

Болезнь Понсе

Болезнь имеет сходства клинических проявлений, рентгенологической картины и морфологических признаков с таковыми при ревматоидном артрите. Патология встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Средний возраст пациентов — 28-30 лет. Поражаются крупные суставные сочленения скелета. Количество может варьироваться от 2 до 4 суставов. Заболевание сложно выявить и дифференцировать. Поэтому его часто путают с ревматоидным полиартритом.

Предполагают, что причиной развития патологии является аллергическая реакция на МБТ. Причем очаг инфекции может не располагаться в костной ткани и находиться в латентном состоянии. Антиревматоидная терапия неэффективна. Лечение пациентов противотуберкулезными препаратами приводит к быстрому разрешению артрита. При длительном отсутствии адекватного лечения может произойти анкилоз сустава.

Болезнь Стилла — Шоффара

Заболевание редкое. Частота встречаемости — 1 человек на 100 тыс. Одинаково часто диагностируется у женщин и мужчин. Еще недавно считалось, что болезнь поражает только детей и подростков до 16 лет. Но в 70-х гг. ХХ ст. были описаны многочисленные случаи заболевания у взрослых.

Патология протекает со следующими проявлениями:

• сильной лихорадкой;
• высыпаниями на коже;
• полиартритом;
• воспалением внутренних органов.

Симптомы указывают на инфекционный характер патологии, но единый возбудитель пока не выявлен.

Поэтому споры о принадлежности этого заболевания к формам костного туберкулеза до сих пор ведутся.

Особенности течения у детей

Патология диагностируется у детей первых 5 лет жизни. Затем уровень заболеваемости снижается и становится минимальным к 20 годам. Это связано с бурным ростом скелета, формированием тканей костей и незрелостью иммунной системы.

У детей заболевание протекает более остро. Общие симптомы патологии выражены, что свидетельствует о сильной интоксикации всего организма. Местные проявления тоже выражены. Патология сопровождается быстрым нарастанием дегенеративно-дистрофических изменений. Даже после разрешения острого процесса остаются необратимые структурно-функциональные нарушения.

Диагностика костного туберкулеза

Туберкулез сложно диагностировать, особенно на ранних этапах развития. Требуется комплексная диагностика, включающая следующие методы исследования:

• клинические;
• рентгенологические;
• лабораторные.

Чтобы определить некоторые формы патологии, требуется проведение дифференциальной диагностики.

Осмотр и составление анамнеза

Начальным этапом диагностики являются визуальные, физикальные исследования и сбор анамнеза. Врач:

• выясняет наличие контактов с больным туберкулезом;
• проводит пробы Манту;
• при внелегочной форме назначает более информативное исследование — пробу Коха;
• устанавливает наличие в анамнезе инфекционных заболеваний;
• изучает эпидокружение;
• оценивает симптомы общей интоксикации;
• выясняет время возникновения признаков патологии.

Специалист производит осмотр и замеры конечностей, выявляет укорочение, уменьшение объема, ригидность мышц и тугоподвижность суставов.

Клинические мероприятия

Для установления клинической картины заболевания врач не только проводит беседу с пациентом, но и назначает ряд тестов для выявления нарушения двигательной функции, состояния сочленения и мышц. Рекомендует пройти общий анализ крови, который помогает выявить наличие воспаления в организме. Для исследования берут мочу и мокроту.

Проведение рентгенографии

Рентгенографический и некоторые лучевые методы исследования являются базовыми в выявлении костного туберкулеза. Эти способы позволяют увидеть не только нарушения структуры ткани, но и проследить динамику процесса.

Рентгенография дает возможность выявить остеопороз, деформацию костей, очаги разрушения, секвестры, состояние суставных элементов. Опытный специалист может заметить наличие натечных абсцессов.

Большой вес в диагностической работе сегодня приобретают углубленные методы рентгенодиагностики — КТ, МРТ, позволяющие своевременно выявлять деструктивные изменения, не обнаруживаемые при стандартном рентгенологическом исследовании.

Лабораторные анализы

Лабораторные исследования помогают выявить патологию на начальной стадии, когда структурные изменения еще отсутствуют. Они позволяют отследить эффективность лечения и вовремя провести его коррекцию. Используемые для подтверждения диагноза лабораторные методы исследования:

• биохимические — исследуются сыворотка крови, синовиальная жидкость, содержимое сустава, абсцесса;
• цитологические и гистологические анализы биоптата;
• ПЦР;
• ИФА.

Данные методы позволяют выявить не только наличие МБТ, но и их количество, фазу активности, вирулентность.

Кроме того, используются дополнительные методы обследования:

• артрография;
• миелография;
• спондилография;
• абсцессография.

Только при использовании комплекса методик можно установить точный диагноз на ранней стадии.

Стандартные методы лечения

Стандарты лечения включают специфические и неспецифические методы. К первым относятся:

• симптоматическая терапия;
• химиотерапия;
• оперативное вмешательство;
• использование ортопедических пособий.

В неспецифические методики терапии входят:

• полноценное сбалансированное питание;
• витаминотерапия;
• ЛФК;
• гелиотерапия;
• аэротерапия;
• санаторно-курортное лечение.

Комплексное лечение занимает длительное время — от 1,5 до 3 лет.

Проведение химиотерапии

При проведении химиотерапевтического лечения используют антибактериальные препараты широкого спектра действия и противотуберкулезные средства:

• Тубазид;
• Ортивазид;
• Ларусан;
• Сатозид;
• Канамицин;
• Рифампицин;
• Изониазид;
• Этамбутол.

Режимы (комбинация препаратов и длительность проведения) химиотерапии определяет лечащий врач на основании лекарственной чувствительности/резистентности микобактерий и эффективности лечения.

При низкой эффективности препаратов основной группы используют средства второй:

• ПАСК;
• Этионамид;
• Пропионамид;
• Теризидон;
• Пиразинамид.

Лечение может быть дополнено гормональными средствами. При установлении активного туберкулезного артрита или спондилита применяют комбинацию из 4-5 противотуберкулезных препаратов общей продолжительностью до 8-10 месяцев с последующими сезонными профилактическими курсами.

Оперативное вмешательство

Лечить патологию с помощью хирургических методов показано, если химиотерапия не дает выраженного эффекта и отмечается нарастание грубых изменений в костях и суставах. На разных этапах применяют специфические методы оперативного лечения:

1. Радикальные — для удаления некротического очага: некрэктомия, суставная резекция, внесуставная резекция кости, внесуставной артродез, синовэктомия, абсцессотомия, остеопластика, ампутация конечности.
2. Корригирующие и реконструктивные: остеотомия, артропластика, аллопластика, остеопластическая фиксация позвоночника, протезирование.

После применения консервативного или оперативного лечения переходят к следующему этапу.

Ортопедические средства

Данные методы лечения включают:

• иммобилизацию гипсовой повязкой;
• постельный режим;
• вытяжение конечности или позвоночного столба;
• ношение гипсового или съемного корсета (после затихания активной фазы);
• использование ортезов при болезни нижних конечностей;
• применение внеочаговых компрессионно-дистракционных аппаратов, туторов.

Для иммобилизации маленьких детей применяют специальные гипсовые кроватки, которые меняют каждые 3-4 месяца. Показаны ортопедические средства и в период деформации, для поддержания статики конечности и позвоночника.

Процедура абсцессэктомии

С целью удаления содержимого абсцесса и пораженных тканей проводят операцию — абсцессэктомию. Вначале абсцесс опорожняют через пункционную иглу, затем вводят в его полость водный краситель — раствор синьки, бриллиантового зеленого. Радикальное удаление предполагает иссечение всех прокрасившихся при этом тканей. Область удаленного абсцесса тампонируют или дренируют трубками.

Физиотерапия

В восстановительном периоде после оперативного вмешательства и медикаментозной терапии назначают физиотерапевтические методы:

• электрофорез с лекарственными препаратами;
• фонофорез;
• УВЧ-терапию;
• амплипульстерапию;
• фототерапию;
• магнитотерапию.

Длительность процедур и количество сеансов определяет лечащий врач.

Комплекс ЛФК

Лечебная физкультура помогает восстановить функции пораженных конечностей и позвоночника, укрепить мышечный корсет, нормализовать тонус мышц, активизировать микроциркуляцию в тканях и ускорить процессы регенерации. Комплекс упражнений разрабатывает врач-реабилитолог.

Санаторное лечение

Туберкулезные санатории располагаются как в местах проживания пациента, так и в курортных зонах. В местные санатории можно направлять людей после ликвидации симптомов острой интоксикации и с признаками стабилизации процесса.

Вторая фаза химиотерапии в местных санаториях предпочтительна для старших возрастных групп, детей раннего возраста и пациентов после оперативных вмешательств по поводу туберкулеза. В курортные санатории направляют людей, у которых можно предполагать более полную инволюцию поражений в короткие сроки.

Средства народной медицины для облегчения

Народные средства применяют в комплексном лечении заболевания и в период восстановления. Используются лечебные растения:

• корни желтых кувшинок — для приготовления теплых ванночек для купирования болей;
• смесь из сока алоэ со смальцем, медом и какао — для внутреннего использования;
• квас Болотова — для устранения интоксикации.

Чтобы повысить иммунитет и активизировать процессы самоизлечения организма, применяют продукты пчеловодства: настойку восковой моли или пчелиного подмора, мед с маточным молочком.

Возможные осложнения

Даже при стихании активного процесса могут возникать обратимые и необратимые осложнения:

• сколиоз, горб;
• свищи и абсцессы;
• тугоподвижность суставов;
• паралич;
• контрактуры;
• стеноз позвоночного канала;
• мышечная атония;
• деформация грудной клетки;
• смещение и нарушение функции внутренних органов.

Некоторые осложнения удается скорректировать хирургическими методами. Отдельные виды патологий способны самостоятельно регрессировать.

Прогноз для пациентов

При раннем выявлении и адекватном лечении положительный результат терапии достигается в 99% случаев. В 66% при применении нерадикального лечения наблюдается хронизация процесса и рецидивы заболевания.

С частотой 3-30% случаев при радикальной терапии отмечается укорочение и деформация конечностей на сроке 4-12 лет после проведения операции. При туберкулезном артрите почти в ½ случаев развиваются функциональные нарушения.