Гранулематоз Вегенера — заболевание аутоиммунного характера, поражающее некротическими процессами органы дыхательной системы и почки. Этиология и точные причины, из-за которых происходит вовлечение иммунных клеток в патологический процесс, до сих пор остаются для медицины невыясненными.
Причины и факторы риска
Чаще заболевание диагностируется у мужчин от 30 до 50 лет. Васкулит Вегенера может возникнуть и у женщин, но в редких случаях. К факторам риска относятся:
- наличие стафилококковой инфекции в носоглотке, провоцирующей частые рецидивы;
- цитомегаловирус;
- вирус Эпштейна-Барр.
Причины заболевания связывают с развитием аллергических нарушений, спровоцированных невыясненным аллергенным веществом. Интенсивная аллергия провоцирует развитие мощнейшей иммунной реакции, из-за чего происходит повреждение мягких структур организма.
Существует гранулематоз врожденной формы, возникающий у ребенка в период внутриутробного развития. Причины возникновения патологии — дефектный или мутирующий ген PRTN3. Дети, рожденные с такой болезнью, не доживают до 12 месяцев.
Классификация
Патология делится на виды в зависимости от того, какие системы жизнеобеспечения были повреждены. Еще 1 классификация по степени поражения мягких тканей разделяет гранулематоз на 3 вида:
- Локализованный — поражены только органы верхней дыхательной системы.
- Ограниченный — характеризуется изолированным протеканием с поражением только тканей легких.
- Генерализованный — поражены органы зрения, слуха и дыхания. Заболевание распространяется на почки и приводит к неврологическим нарушениям и сердечно-легочной недостаточности.
Более современный вариант классификации делит патологию Вегенера на 2 формы — локализованную и висцеральную, объединяющую в себе генерализованный и ограниченный гранулематоз.
Оториноларингологическая форма
Болезнь Вегенера у всех пациентов (без исключения) приводит к поражению органов верхних органов дыхательной системы. Признаки заболевания сходны с обыкновенной вирусной простудой. Осложненное течение заболевания возникает при наличии инфекции вторичного типа.
Развитие гранулемы в верхней дыхательной системе приводит к разрушению хрящевых структур носовой перегородки и западанию носовой спинки. Без своевременного проведения поддерживающей терапии распространение патологического процесса по дыхательной системе приведет к развитию дыхательной недостаточности.
Офтальмологическая форма
Поражение органов зрения приводит к сдавливанию глазной орбиты и чрезмерному выпячиванию за ее пределы яблока. Некротический риносинусит распространяется на небо и вверх на зрительную систему, провоцируя развитие воспалительных процессов. Поражение зрительного аппарата, возникающее у половины пациентов, приводит к следующим заболеваниям:
- дакриоциститу;
- склероувеиту;
- проптозу;
- конъюнктивиту.
Реже возникает воспаление сосудов в сетчатке, что увеличивает риск возникновения тромбоза.
Кожная форма
Поражение дермы возникает достаточно редко.
Проявляется на кожном покрове в виде формирования высыпаний, подкожных кровоизлияний.
Наличие пузырьков и изъявлений некротического типа встречается в редких случаях.
Легочная форма
Вовлечение в патологический процесс легочной ткани начинается с появления:
- сухого кашля;
- болезненных ощущений в грудине;
- одышки;
- мокроты с примесями кровяных сгустков.
В дальнейшем по мере поражения легочной ткани возникают такие осложнения, как формирование узлов, которые могут быть единичными или множественными, появление на ткани полостей. Возможно развитие плеврита экссудативного вида, не исключается пневмоторакс.
Почечная форма
Нарушение в состоянии и функционировании почек — осложнение гранулематоза Вегенера, диагностируемое у 90% пациентов. Часто дисфункция со стороны почек является первым симптомом заболевания.
В первую очередь поражаются почечные клубочки, в которых развиваются некротические процессы.
Нейропатическая форма
Распространение некротических процессов в носоглотке приводит к изменениям в гипофизе и состоянии и функционировании мозговых оснований. Нарушения гипофиза в сочетании с расстройством функции почек приводит к развитию несахарного диабета и поражению нервных окончаний в черепе.
Симптомы
К общим при гранулематозе Вегенера симптомам, возникающим на ранних стадиях развития, относятся:
- лихорадочное состояние;
- артралгия;
- миалгия (возникают боли в суставах и мышцах).
Признаки поражения дыхательной системы:
- частые кровотечения из носа;
- развитие пансинусита;
- деформация носовых крыльев и перегородки — седловидный нос.
При распространении патологии на небо и в ротовой полости наблюдается:
- стоматит;
- формирование язвенных очагов.
Поражение органов слуха проявляется в развитии отита серозного типа.
Симптоматика при поражении органов зрения:
- развитие гранулематоза глазницы;
- атрофические процессы в зрительном нерве;
- частичное снижение остроты зрения;
- редко — слепота.
Клиническая картина при вовлечении в патологический процесс легочной ткани:
- инфильтрация;
- кровохарканье;
- наличие в мокроте крови.
В 30% случаев поражение легочной ткани проходит без выраженной симптоматики.
Признаки поражения почек:
- нарушение процесса мочеиспускания;
- протеинурия;
- гематурия.
Редко гранулематоз приводит к поражению сердечной мышцы с наличием следующей симптоматики:
- инфаркт;
- артериальная гипертензия;
- миокардит.
Клиническая картина при распространении заболевания на органы желудочно-кишечного тракта: непроходимость кишечника, перфорация кишечных стенок, внутренние кровотечения в пищеварительной системе. Поражение ЖКТ наблюдается крайне редко.
Диагностика
Диагноз ставится по результатам комплексного обследования, включающего физикальный осмотр пациента, сдачу ряда лабораторных анализов, проведение биопсии и применение инструментальных методов.
Значение при диагностике заболевания имеет оценка состояния и функционирования жизненно важных органов, в особенности почек.
Комплексная диагностика включает проведение иммунологических исследований, в особенности важно определить антитела к цитоплазме.
Инструментальные методы: компьютерная томография придаточных носовых пазух, рентген легких, показывающий наличие узелковых образований и полостей.
Анализ крови
Общее и биохимическое исследование крови выявляет активность кровяных телец, указывающих на развитие воспалительных процессов — СОЭ (скорость оседания эритроцитов) и лейкоцитоз.
В ходе лабораторного анализа крови определяется фибриноген, фактор Виллебранда и эндотелин-1, которые являются маркерами, указывающими на эндотелиальную дисфункцию.
Биопсия
Взятие образца биологического материала проводится со всех пораженных тканей. Процедура позволяет выявить базофильные гранулемы. В почках гранулемы отсутствуют, а биопсия парного органа направлена на поиск гломерулонефрита.
Как лечить
Лечение — медикаментозное. Пациенту назначается терапия иммунодепрессивного типа, чтобы подавить активность иммунной системы и уменьшить выраженность симптоматической картины. Гранулематоз Вегенера — заболевание, протекающее в хронической форме и не подлежащее излечению. Поэтому целью терапии является:
- предупредить развитие патологических процессов внутренних органов, носящих необратимый характер и приводящих к летальному исходу;
- улучшить качество и увеличить длительность жизни;
- уменьшить риски осложнений.
Терапия заболевания по характеру течения — индукция ремиссии, ее поддержание и предупреждение рецидива.
В крайне сложных случаях приходится прибегать к хирургическому вмешательству:
- Если развивается ларингит подскладочного типа, устанавливается трахеостома.
- Хирургическое удаление гранулемы на глазной орбите при высоких рисках развития полной слепоты.
- Установка фиксирующей пластины в носовую спинку при развитии такой патологии, как седловидный нос.
Хирургическое вмешательство не является показанием к отмене медикаментозной терапии.
Индукция ремиссии
Основа терапии — прием препаратов из группы глюкокортикостероидов. В зависимости от степени поражения внутренних органов и выраженности симптоматической картины применяется как монотерапия, так и комплексный прием лекарственных средств. Назначаемые препараты и их дозировка:
- Преднизолон: 1 мг на каждый килограмм массы тела. Курс лечения — от 1 до 1,5 месяца. С постепенным снижением дозировки до 2,5 мг в неделю — полгода.
- Метотрексат: от 15 до 25 мг за неделю, введение в вену или подкожно. Курс приема — от 4 до 6 месяцев.
- Циклофосфамид: внутренний прием 2 мг на каждый килограмм веса пациента. Курс лечения — от 4 месяцев до полугода.
Чтобы увеличить эффективность применяемых лекарственных препаратов, применяется пульс-терапия, подразумевающая применение глюкокортикостероидов и проведение плазмафереза. Пульс-терапия проводится обязательно при наличии у пациента обширных альвеолярных кровотечений или в случае стремительного развития стеноза глотки.
Если стандартное лечение глюкокортикостероидами не дает положительного терапевтического ответа, назначаются иммуноглобулины. Человеческий иммуноглобулин вводится в вену в дозировке 1 г/кг массы тела, 1 раз в 30 дней. Курс составляет от 6 до 10 процедур.
Поддержание ремиссии
Несмотря на эффективно проведенную терапию для индукции ремиссии, это состояние нужно постоянно поддерживать, предупреждая рецидивы. Терапия при поддержании ремиссии проводится следующими препаратами (подбираются в зависимости от состояния пациента):
- Преднизолон: от 5 до 10 мг в день, курс лечения — длительный.
- Метотрексат: дозировка в неделю составляет 7,5 мг перорально, ее необходимо разбить на 3 приема через каждые 12 часов.
- Азатиоприн: недельная дозировка составляет 2 мг/кг веса.
У многих пациентов хороший и стабильный терапевтический эффект дает применение следующих препаратов: Циклофосфамида, Циклоспорина, Микофенолата Мофетила.
Лечение рецидивов
Как такового, общепринятого протокола терапии при обострении гранулематоза Вегенера не существует. Если рецидив болезни протекает в неосложненной форме, купировать заболевание можно путем увеличения средней дозировки глюкокортикостероида Преднизолона.
Если симптомы патологии выражены и интенсивны, требуется немедленное проведение первичного лечения, которое применяется при индукции ремиссии. Обязательно при сложных рецидивах проводится пульс-терапия с использованием препарата Циклофосфамида в дозировке 15 мг/кг веса. Инфузия проводится однократно, на каждые 200 мл препарата применяется раствор Натрия хлорида 0,9% или глюкозы 5%.
Прогноз
Качество и продолжительность жизни зависят от вида заболевания и наличия осложнений. Своевременная терапия у 90% пациентов улучшает состояние здоровья, у 75% наступает продолжительная ремиссия.
При отсутствии своевременного и корректного лечения более 90% пациентов погибают в первые 5 месяцев — 2 года от осложнений гранулематоза. У 13% заболевших, несмотря на своевременное проведение иммуносупрессивной терапии, отмечается постоянное прогрессирование болезни. Профилактические мероприятия по предупреждению развития болезни отсутствуют.
Читайте также:
