Особенности развития туберкулезной гранулемы и методы ее лечения

Туберкулезная гранулема — это небольшой узелок или скопление нескольких образований, сформировавшихся в результате воспалительного процесса в легочной ткани. Существование специфической формы патологического процесса обусловлено внедрением в организм больного микобактерии туберкулеза. В начальной стадии воспалительного процесса бугорки имеют небольшой размер.

Общее понятие туберкулезной гранулемы

Узелки, сформировавшиеся в легких, подразделяют на 2 вида:

• милиарные, размером 3 мм;
• субмилиарные (менее 1 мм);
• размер солитарных образований превышает 1 см.

Туберкулезный узелок состоит из большого количества клеток, обладающих способностью к фагоцитозу. Этиологические причины возникновения бугорков подразделяют на внутренние и наружные. Эндогенные факторы — когда нерастворимые образования возникают в результате нарушения обмена.

Экзогенные факторы — это биологические, органические и неорганические продукты, лекарственные средства.

Причины появления

Туберкулез легких вызывает палочка Коха. В легочной ткани возбудитель размножается, но иммунная система больного не дает ответа на ее присутствие в организме.

Бактериальные отходы вызывают появление воспаления в легочной ткани. В этот период у больного активизируется иммунная защита. Бактерии вступают во взаимодействие с макрофагами и лимфоцитами, составляя основу туберкулезного бугорка.

Признаки воспаления

Болезнь легких сопровождается развитием воспалительного процесса. При гранулематозе в легких образуются активированные макрофаги. Эти клетки имеют эпителиоидную форму. Воспаленные ткани окружают плазматические образования и лимфоциты.

Возникает зона гиперемии в очаге воспаления. Больной жалуется на проявления интоксикации: слабость, суставные боли, снижение массы тела. Характер воспалительного процесса и скорость его развития зависят от процентного содержания гигантских клеток и лимфоцитов в очаге воспаления.

В легочной ткани протекает незавершенный фагоцитоз, стимулирующий Т-макрофаги и В-лимфоциты.

Строение и клеточный состав

Основными компонентами бугорков являются клетки, вызывающие воспаление в ткани легких. В первой фазе инфекционного процесса узелки состоят из эпителиоидной группы клеток, некротическая субстанция полностью отсутствует. При обострении патологического процесса в центральной части узелков возникают участки омертвевшей ткани. Состав казеозного очага неоднородный, преобладают такие образования, как:

• эпителиоидные лимфоциты;
• плазматические макрофаги;
• клетки Пирогова-Лангханса;
• агрофильная группа волокон.

Некрозная зона

Внутри туберкулезного узелка находится творожистое содержимое. На образование казеозного участка оказывают влияние следующие факторы:

• воздействие токсических продуктов;
• быстрая гибель клеточной популяции;
• спазм сосудов, вызывающий омертвение тканей.

Творожистое содержимое в центральной части бугорка пропитывается серозными выделениями. Дальнейшее развитие болезни приводит к изменению консистенции субстрата. Пациент отхаркивает творожистую массу, в легких образуются каверны, которые являются основным источником обсеменения легких микобактериями туберкулеза. Микропрепарат при некрозе содержит округлые участки, покрытые массой зелено-желтого цвета.

Эпителиоидные клетки

Макрофаги, неспособные уничтожать возбудителя туберкулеза, образуют подобный вид клеток. Они располагаются вокруг омертвевших тканей в несколько слоев, имеют большие размеры и плоскую форму.  Участки, находящиеся рядом с очагами некроза, подвергаются деструкции, в клетках нарушается метаболизм. Эпителиоидные образования проходят 2 фазы развития:

• незрелую;
• зрелую.

Клетки Пирогова-Лангханса

Многоядерные гигантские структуры формируются из эпителиальных образований путем деления ядра. Эпителиоидные клетки — это главная составляющая туберкулезного воспаления.

Цитоплазма содержит возбудителя болезни или его отдельные фрагменты.

В клетках находятся следующие структурные единицы:

• лизосомы;
• митохондрии;
• ферменты.

Если у пациента слабый иммунитет, эпителиоиды, взаимодействуя с бактериями, вызывают обострение туберкулезного процесса.

Морфогенез: динамика и стадии развития

Развитие бугорков при туберкулезе проходит 4 этапа:

1. Первая фаза. На участке легочной ткани, где скопились микобактерии, образуются моноциты.
2. Вторая фаза. Наблюдается эволюция клеток с последующим образованием макрофагов.
3. На протяжении третьего периода образуются моноциты и макрофаги в эпителиоидных структурах. Они не могут уничтожать вредные микроорганизмы, но доставляют к воспаленному участку лимфоциты, образующие эпителиоидный бугорок.
4. Четвертый этап характеризуется появлением многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, указывающих на сформировавшийся узелок в легком.

Разновидности гранулемы: классификация

Разделение туберкулезных узелков на отдельные группы связано с их клеточным строением. Различают 4 вида бугорков:

• лимфоцитарные;
• гигантоклеточные;
• эпителиоидные;
• смешанные.

Узелки, расположенные в легких, имеют неоднородный состав, который изменяется в результате воздействия таких факторов, как:

• усиление иммунной защиты;
• эффективность противотуберкулезного лечения.

В зависимости от состава клеток

Особая роль отводится образованиям Пирогова-Лангханса. В цитоплазме гигантской клетки ядро находится на периферии, отсутствуют лизосомы. Клетки не объединяются в пептидные информационные молекулы. Состав структурной единицы определяют с помощью современных методов диагностики. Пациенту назначают томографию больного органа. Наличие экссудата в легочной ткани указывает на развитие туберкулезного процесса. Происходит слияние бугорков с образованием крупного очага, имеющего диаметр 1 см.

От размеров образования

Туберкулезный узелок может занимать долю или сегмент легкого. Образование, имеющее большие размеры, располагается в области перехода терминального сосуда в альвеолы ацинуса, находящегося в задней части легкого. Конгломераты образуются в результате слияния нескольких бугорков и имеют большие размеры.

От скорости клеточного метаболизма

Гранулемы подразделяют на несколько групп в зависимости от скорости обмена веществ. Некоторые узелки имеют минимальную скорость процесса. Они сформированы из гигантских клеток. Бугорки, имеющие интенсивный обмен веществ, приобретают большие размеры благодаря воздействию отравляющих веществ. Возникновение таких гранулем является отличительной чертой туберкулезного процесса, т. к. палочка Коха — это токсичная структура, разрушающая здоровые ткани.

Обратное развитие

Уменьшение воспалительного процесса характеризуется рассасыванием очагов воспаления, изменением плотности творожистого содержимого и образованием вокруг туберкулезных бугорков капсулы, состоящей из соединительной ткани. Крупные очаги покрываются рубцами благодаря проникновению фибробластов. В процессе регресса патологического процесса волокна проходят стадию гиалиноза.

Обратное развитие указывает на активизацию защитных сил организма.

Параспецифические тканевые реакции

Ответ иммунной системы, отражающий ее реактивность, возникает в сердце или сосудистом русле, а также в паренхиматозных органах. Его признаки проявляются тромбоваскулитом, узловатыми инфильтратами, содержащими макрофаги и лимфоциты. Параспецифические реакции возникают в эндокринных органах, суставных тканях, желудочно-кишечном тракте.

Нюансы диагностики

Обследование больного, страдающего гранулематозом легких, имеет свои особенности. Врач назначает пациенту следующие исследования:

1. Флюорографию. На снимке фтизиатр видит множественные точки, напоминающие песчинки. Крупные узелки проявляются в виде больших затемненных участков.
2. Рентгенографию. Предоставляет аналогичную информацию, но пациент подвергается большему уровню облучения.
3. КТ или МРТ. Методы устанавливают не только наличие бугорков, но и определяют другие заболевания легких.
4. Анализы крови. Врач обращает внимание на такие показатели, как: количество форменных элементов, скорость оседания эритроцитов.
5. Пробу Манту, Диаскинтест, проверку мокроты и слюны. Исследования подтверждают развитие туберкулезной гранулемы.

Принципы лечения

Механизм терапевтических мероприятий, направленных на устранение патологических образований в легких в виде узелков, включает применение следующих препаратов:

• Циклофосфамида;
• кортикостероидов;
• Азатиоприна;
• Метотрексата;
• Микофенола мофетила;
• 15-деоксипергезамина.

Пациенту вводят в/в иммуноглобулин. Для достижения поставленной цели врач назначает Ретуксимаб и Инфликсимаб.

Если болезнь находится в запущенной стадии, нередко возникает легочное кровотечение. В этом случае в состав курсовой терапии включают плазмаферез.

Для восстановления проходимости дыхательных путей проводят трахеотомию. Тактика лечения заболевания включает использование антибиотиков. Если в терапии болезни отсутствует положительная динамика, назначают оперативное лечение.

АБ терапию проводят с помощью таких препаратов, как:

• Цефтриаксон;
• Цефепим;
• Цефазолин;
• Ципрофлоксацин;
• Левофлоксацин.

В случае развития легочного кровотечения обеспечивают венозный доступ для проведения инфузии. Больному дают кислород, проводят мероприятия, направленные на предотвращение асфиксии.

Проводят дополнительные диагностические мероприятия:

• КТ;
• ФБС;
• спирографию;
• МРТ;
• ЭКГ;
• анализ на ВИЧ.

Исходы и прогноз на выздоровление

Развитие туберкулезной гранулемы заканчивается формированием хронического процесса, сопровождающегося гранулематозным пневмонитом. Нередко у пациентов, лечившихся кортикостероидами, развивается аллергическая реакция.

В случае летального исхода на вскрытии у больного определяют интерстициальную гранулематозную реакцию с преобладающими изменениями в легких.

Неблагоприятное окончание болезни проявляется генерализацией туберкулезного процесса, появлением осложнений — спонтанного кровотечения, легочной и сердечной недостаточностью.

В период выздоровления в легких пациента происходит рассасывание узелков и их рубцевание. У больного наступает улучшение общего состояния, повышается иммунитет. Врач отмечает положительную динамику после рентгенологического исследования. Выздоровление наступает при соблюдении пациентом комплексного лечения и его эффективности.