Особенности клинического развития почечного туберкулеза у взрослых и детей

Туберкулез почек (нефротуберкулез) занимает лидирующую позицию (30-40%) среди всех видов внелегочных форм туберкулезной инфекции. Большинство больных (60%) входит в возрастную группу 20-50 лет. У 4-7% детей выявляют туберкулез мочевыводящих путей и почек. Частота встречаемости патологии практически одинаковая у мужчин и женщин.

Общее понятие туберкулеза почек

Нефротуберкулез — хроническое инфекционное воспаление паренхимы почек.

Причины появления

Возбудителем является палочка Коха, или микобактерия туберкулеза (МБТ). По данным ВОЗ, ею инфицировано около 1/3 населения земного шара.

Факторы, провоцирующие возникновение болезни

Факторами, активизирующими латентные очаги инфекции, являются:

• эндокринные заболевания, в т. ч. сахарный диабет;
• иммунодефицитные состояния, в т. ч. ВИЧ;
• пересадка органов;
• вредные привычки: табакокурение, алкоголизм, наркомания;
• погрешности питания и хроническое недоедание;
• работа в туберкулезных диспансерах;
• наследственные заболевания иммунной системы;
• частые простуды;
• проживание в областях с неблагополучной экологией и микроклиматом.

У детей выявлено развитие нефротуберкулеза на фоне специфических патологий: герпесвирусной и стафилококковой инфекции, вируса Эпштейн-Барр, цитомегаловируса.

Симптомы и признаки

На ранней стадии развития у взрослых могут отмечаться:

• общее недомогание;
• быстрая утомляемость;
• субфебрильная температура;
• снижение массы тела.

При прогрессировании патологии и вовлечении в деструктивный процесс большего количества почечных сосочков симптомы утяжеляются. Пациент начинает жаловаться на:

• боли в пояснице;
• появление крови (иногда гноя) в моче;
• лихорадку;
• нарушение оттока мочи.

При туберкулезном цистите отмечаются:

• боли над лобком;
• рези во время выделения мочи;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• появление большого количества крови в моче;
• капельное мочевыделение.

Механизм развития

Инфекция может длительное время не проявлять себя. При снижении иммунитета латентные очаги активизируются, и МТБ с током крови, реже — лимфы, проникают в почки. Поскольку в них скорость кровотока снижается, инфекционный агент поражает корковый слой и клубочки. Вокруг последних возникают гранулемы. В них МБТ могут находиться в латентном состоянии длительное время.

При реактивации патогена гранулемы увеличиваются, сливаются между собой, повреждая капилляры и способствуя распространению инфекции вглубь почки — на мозговой слой. Здесь располагаются устья мочевыводящих канальцев (сосочки). При развитии в них воспаления возникает туберкулезный папиллит.

Воспалительный процесс приводит к образованию изъязвлений и сопровождается кровотечением из поврежденных кровеносных сосудов. При массивном поражении почечных сосочков отмечаются признаки общей интоксикации.

Дальнейшее прогрессирование патологии приводит к деструкции тканей и охватывает всю толщу пирамид почек. При этом наблюдается казеозный («творожистый») некроз и образование каверн. Они могут быть изолированными и сообщающимися с прилежащими системами органа.

Заразен или нет: пути передачи

Почечный туберкулез заразен. Возбудитель имеет 2 способа передачи:

• при контакте с биологическими жидкостями (кровью, лимфой);
• воздушно-капельный путь.

Нефротуберкулез развивается как вторичная либо как первичная патология, если туберкулез легких и костно-суставного комплекса протекал бессимптомно.

Классификация и стадии развития

Основной критерий классификации — стадии развития патологического процесса.

Начальная

Происходит внедрение в почку микобактерий, но структура и функции органа еще не нарушены и симптомов заболевания нет. При хорошем иммунитете МБТ находятся в латентном состоянии, и дальнейшего прогрессирования процесса может не происходить.

Первая

В корковом слое происходит образование мелких уплотнений, локализованных в устьях мочевыводящих канальцев. Стадия протекает без проявлений и при благоприятных условиях может самопроизвольно разрешиться.

Вторая

Развивается воспалительный процесс. Он поражает почечные сосочки и приводит к их некрозу. При распаде тканей образуются полости — каверны.

Третья

Количество кавернозных полостей увеличивается.

Четвертая

Отмечается тотальная деструкция тканей. Каверны сливаются, образуя обширные дефекты или одну сплошную полость, заполненную творожистым содержимым, стенками которой выступают оставшиеся ткани органа. Заболевание сопровождается резким снижением функции почек. В некоторых случаях происходит кальцинирование каверн и облитерация мочеточника.

Пятая

В результате полного поражения происходит сморщивание почек. Инфекция распространяется на другие органы мочевыделительной системы, захватывая надпочечники, мочеточники, мочевой пузырь.

Проявляются посттуберкулезные изменения: пиелонефрит, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, микроцистис.

Хронический почечный туберкулез

Хронизация процесса сопровождается чередованием периодов обострения и затихания. Эта форма возможна на фоне проведения медикаментозного лечения.

Клиническая картина протекания заболевания

Если у взрослых наблюдается клиническая картина, описанная выше, у детей, пожилых пациентов и беременных патология может протекать с неспецифическими проявлениями.

В период ожидания малыша

Патогенетическим фактором развития нефротуберкулеза во время гестации является нарушение оттока мочи и снижение иммунитета. У беременных чаще всего диагностируется поражение правой почки (1:1,5 соответственно). При этом у женщин в анамнезе был туберкулез легких, костей и мезентеральных желез.

При нефротуберкулезе некоторые беременные предъявляют жалобы на:

• слабость;
• недомогание;
• снижение работоспособности;
• быструю утомляемость;
• головную боль;
• тошноту;
• ухудшение аппетита.

Такие симптомы свидетельствуют об общей интоксикации и чаще наблюдаются во II-III гестационном периоде.

Выраженные, тяжелые симптомы характерны для:

• двухстороннего туберкулеза почек;
• поражения единственного органа;
• туберкулезного пионефроза.

Беременные при этом жалуются на лихорадку, озноб, субфебрильную температуру. При тяжелой форме выявляется почечная гипертония.

Выраженный болевой синдром (почечная колика) не характерен для этой группы пациенток. Боль тупая, тянущая, ощущается тяжесть в области поражения.

У детей

У большинства детей патология протекает с асимптоматическим или малосимптомным проявлением.

Наблюдается постепенное начало заболевания:

• признаки туберкулезной интоксикации;
• увеличение периферических лимфатических узлов;
• повышение температуры до субфебрильных значений;
• дизурические явления;
• признаки крови и белка в моче;
• увеличение лейкоцитов, не вызванное бактериальной инфекцией;
• снижение плотности и кислая реакция мочи;
• скудный характер мочевого осадка;
• посев мочи на МБТ «положительно».

Способы диагностики

Выявление нефротуберкулеза на ранней стадии возможно только при проведении комплекса диагностических методик.

Сбор анамнеза

Диагностика заболевания начинается со сбора анамнеза. У пациента уточняют следующие моменты:

• имеется ли в прошлом перенесенное ранее туберкулезное заболевание легких, костей, других внутренних органов;
• присутствуют ли признаки поражения легких на рентгеновском снимке;
• есть ли близкие родственники с туберкулезом любой этиологии;
• насколько часто переносил простудные и вирусные заболевания;
• было ли контактирование с больным туберкулезной инфекцией;
• условия работы;
• климатические или экологические условия в зоне проживания.

Лабораторные исследования

Следующим этапом в диагностике является проведение лабораторных анализов:

• клинический анализ мочи на уровень белка, форменных элементов крови и лейкоциты;
• бакпосев для выявления МБТ;
• ПЦР — анализ позволяет выявить микобактерии даже по фрагментам ДНК возбудителя;
• ИФА — дает возможность установить наличие МБТ по антителам. вырабатываемым организмом пациента в ответ на присутствие инфекционного агента.

Кроме того, оценивается рН мочи. В отличие от обыкновенной бактериальной инфекции, протекающей со смещением реакции в щелочную сторону, при нефротуберкулезе моча кислая.

Инструментальные

Данные методы диагностики не дают возможности подтвердить диагноз, но позволяют определить тяжесть поражения органа и локализацию патологического процесса. Назначаются:

• УЗИ;
• МРТ, КТ;
• динамическая нефросцинтиграфия;
• урография;
• уретропиелография.

Преимуществом ультразвуковой диагностики является то, что с ее помощью можно отслеживать эффективность терапии.

Патоморфологическая диагностика

Основными методами патоморфологического обследования являются микроскопическое исследование биоптата или послеоперационного материала почки.

Лучевые методы

Стандартный лучевой способ имеет высокую прогностическую и диагностическую ценность (80,3%) при условии комплексного обследования. Кроме перечисленных выше методов (МРТ, КТ), проводят экскреторную урографию и УЗИ.

Выявленные изменения, полученные при мультиспиральной компьютерной томографии, позволяют рекомендовать ее как наиболее информативный метод лучевой диагностики туберкулеза органов мочевыделительной системы.

К лучевым методам исследования относится и рентгенография:

• внутривенная урография;
• восходящая пиелография;
• цистография.

Для дифференциальной диагностики заболевания дополнительно назначают:

• ангиографию;
• флебографию.

Применение МРТ позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между туберкулезом органов мочевыводящей системы и другими заболеваниями, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой сети почек и функциональные резервы паренхимы органа. Структурные изменения, зафиксированные при МРТ, в 100% случаев совпадают с данными патоморфологического исследования.

Рентгенологическое обследование информативно только при деструктивных формах патологии, когда на снимках обнаруживаются каверны.

Провокационные пробы

Провокационные пробы проводятся с помощью введения туберкулина. Его вводят подкожно в объеме 20 ЕД. При туберкулезе эта проба приводит к усилению лейкоцитурии, эритроцитурии и изменению ренографической кривой.

Принципы лечения

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания и степени структурно-функциональных нарушений.

Медикаменты

При своевременной диагностике применяют консервативные методы терапии, в т. ч. медикаментозные. Химиотерапия — основной метод лечения нефротуберкулеза.

Он заключается в длительном приеме комплекса препаратов, обладающих следующими эффектами:

• бактериостатическим — подавлением размножения МБТ;
• бактерицидным — уничтожением патогена.

После установления чувствительности МБТ подбирают схему химиотерапии. Лечение проводится в 2 фазы:

• интенсивная терапия;
• продолжение лечения.

Фаза интенсивной терапии проводится с целью:

• купирования симптомов патологии;
• подавления размножения МБТ;
• предотвращения развития резистентных форм возбудителя;
• снижения риска бактериовыделения;
• уменьшения структурных изменений.

В фазе продолжения лечения используются препараты, способствующие:

• окончательной санации очагов;
• уменьшению воспаления;
• восстановлению функции почек и всего организма.

Препаратами первого ряда в терапии нефротуберкулеза являются:

• Рифампицин;
• Изониазид;
• Этамбутол;
• Пиразинамид;
• Протионамид;
• Стрептомицин.

Курс химиотерапии продолжается на протяжении 6-12 месяцев. Прогрессивным направлением в лечении туберкулезной инфекции является сочетанное применение препаратов первого ряда и фторхинолонов:

• Офлоксацина;
• Ципрофлоксацина;
• Ломефлоксацина.

Химиотерапия дополняется назначением медикаментов, нормализующих микроциркуляцию (ангиопротекторов), устраняющих воспаление (НПВС), стимуляторов регенерации тканей, препаратов для профилактики фиброза (кортикостероиды).

Хирургическое вмешательство

С возникновением казеозно-некротического фокуса терапия патологии требует применения хирургического вмешательства. Преимущество отдается малоинвазивным и органсберегающим методикам. К последним относятся:

• кавернотомия;
• кавернэктомия.

Сегодня тотальная нефрэктомия проводится с помощью эндоскопических методов, что снижает травматичность вмешательства и сокращает восстановительный период.

Физиотерапия

В качестве дополнительных методов консервативной и оперативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры:

• озонотерапию;
• лазеротерапию.

Вне обострения патологического процесса применяются:

• электромагнитные поля сверхвысокой частоты;
• УВЧ;
• электрофорез с лекарственными препаратами.

Физиотерапия дополнительно может включать: грязелечение, магнитотерапию, иглоукалывание.

Народные методы терапии

Рецепты народной медицины не должны заменять основное лечение. Его используют в качестве дополнения и повышения эффективности медикаментозной терапии и для восстановления функций органа после оперативного вмешательства. В народной медицине применяют отвары и настои лекарственных растений, обладающих следующими свойствами:

• противовоспалительным;
• мочегонным;
• противомикробным;
• регенеративным;
• кровеостанавливающим.

Кроме того, в комплексном лечении нефротуберкулеза используют биогенные стимуляторы: сок алоэ, спиртовой настой пчелиной огневки, настойку пчелиного подмора.

Особенности питания при туберкулезе почек

В качестве компонента комплексной терапии используется диетотерапия. Пациентам рекомендован диетический стол №11. Следует избегать употребления:

• блюд с высоким количеством животных жиров;
• продуктов с большим содержанием нерастворимых растительных волокон;
• консервантов и усилителей вкуса;
• высокоуглеводных продуктов;
• красителей.

Противопоказаны жареные, копченые блюда, консервы, фастфуд, алкоголь.

Для насыщения организма полезными веществами показано употребление овощей и фруктов в протертом виде, запеченных и тушеных. Для ускорения процесса регенерации необходимы аминокислоты, белки животного происхождения (кисломолочные продукты, мясо, рыба низкой жирности).

Реабилитационный период

Пациенты, перенесшие нефротуберкулез, находятся на диспансерном учете, продолжают принимать препараты для предупреждения рецидива заболевания и соблюдают диету. С учета они снимаются, если в течение 3 лет анализы не показывают наличие МБТ.

Прогноз на выздоровление

Прогноз определяется стадией заболевания. На ранних этапах развития нефротуберкулеза и при отсутствии грубых деструктивных изменений почек и мочевыводящих путей адекватная консервативная терапия может приводить к полному излечению. Выраженное разрушение почечной паренхимы делает сомнительным сохранение пораженного органа.

Возможные осложнения и опасные последствия

Нефротуберкулез может иметь следующие негативные последствия (при распространении инфекции) и осложнения (при нарушении программы лечения):

• ХПН — хроническая почечная недостаточность;
• некроз почки;
• артериальная гипертензия;
• образование свища в поясничной области;
• микроцистис.

Осложнением хирургического лечения могут стать вторичная инфекция, смещение почки, нарушение функции мочевыводящих органов, половая дисфункция.

Профилактические мероприятия

Возникновение туберкулеза можно предотвратить, если соблюдать превентивные меры:

• своевременная вакцинация;
• регулярное прохождение медосмотров;
• полноценное питание и здоровый образ жизни;
• избегание контактов с больными туберкулезом.

Соблюдение правил профилактики существенно сократит риск инфицирования МБТ.