Клиническая картина развития туберкулезного плеврита у человека

При туберкулезе часто поражается плевра и развивается туберкулезный плеврит. Он может быть осложнением или самостоятельной клинической формой этого заболевания. Чаще всего (70-75% случаев) развивается у детей и подростков.

Общая характеристика заболевания

Плеврит туберкулезного генеза представляет собой специфическую реакцию плевры на инфицирование микобактерией туберкулеза. За последнее десятилетие уровень заболеваемости вырос. У детей, больных туберкулезом, уровень плевритов составляет 70-75%.

Существует и гендерная зависимость в развитии патологии. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще женщин.

Причины появления

Воспаление плевры вызывает палочка Коха. Патологический процесс может быть спровоцирован как непосредственным проникновением инфекционного агента из легких, так и при туберкулезе внутренних органов, после травмы грудной клетки, приведшей к пневмотораксу или после коллапсотерапии.

В патогенезе болезни роль играют 2 основных фактора:

• аллергическая реакция;
• непосредственная инвазия инфекционного агента в листки плевры.

Обязательным условием патогенного воздействия палочки Коха является снижение локального иммунитета и всего организма.

Возбудители и пути передачи

Человек может заразиться при контакте с больным открытой формой туберкулеза. При кашле и чихании патоген выделяется в воздух с каплями мокроты и оседает на частицах пыли. При их вдыхании происходит заражение. Из легких в плевральную полость инфекционный агент попадает при распаде тканей в очаге поражения.

Кроме контактного пути заражения, микобактерии могут попасть в плевру с током крови (гематогенный путь) или с лимфой (лимфогенный).

Симптомы и признаки

Клиническая картина зависит от стадии и вида заболевания. У некоторых больных отсутствуют проявления болезни, особенно на начальной стадии, и она выявляется случайно (при прохождении медкомиссии). При прогрессировании патологии наблюдаются признаки поражения дыхательной системы:

• одышка, боли в грудной клетке различной интенсивности, связанные с дыханием, движением;
• кашель;
• общая слабость;
• повышенная потливость, особенно в ночное время;
• ощущение тяжести и дискомфорта в грудной клетке на стороне поражения;
• повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр.

При вовлечении в патологический процесс реберной плевры пациент жалуется на болевые ощущения с боков грудной клетки на стороне поражения.

При поражении междолевой плевры боль ощущается на уровне III-IV ребра (околопозвоночная болевая точка) или спереди у грудины, соответственно IV-VI ребру (передненижняя болевая точка). При глубоком дыхании или надавливании на межреберные промежутки она усиливается.

При поражении плевры в области диафрагмы болевой синдром носит опоясывающий характер и иррадиирует на трапециевидную мышцу и плечевой сустав. Если экссудат скапливается с правой стороны, пациенты жалуются на боли в верхней части абдоминальной полости, сходные с симптомами острого живота. Они усиливаются при громком разговоре, чихании, кашле, после еды.

При скоплении жидкости в верхней части плевральной полости отмечаются симптомы плечевого плексита и периплексита. В фазе острого плеврита пациент старается дышать неглубоко, учащенно, чтобы снизить выраженность болей. В случае появления сращений плевры одышка становится постоянной, лежа человек принимает вынужденное положение — на непораженной стороне тела.

Заразен или нет

Контагиозность зависит от формы плеврита. Если патологическое поражение ограничено плевральной полостью и экссудат не выделяется наружу, риска заражения нет.

Когда причиной возникновения болезни являются кавернозные полости в легких или выделения выпота через органы дыхания при образовании свищей в плевре, риск заражения повышается. В выпоте обнаруживается большее количество микобактерий туберкулеза и других неспецифических представителей микрофлоры, чем при неосложненных формах заболевания.

Определить, заразен больной или нет, может только врач после исследования выделяемой им мокроты.

Классификация туберкулезного плеврита легких

Патологию классифицируют по нескольким признакам:

• наличие или отсутствие выпота (сухой, экссудативный);
• характер экссудата (серозный, серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический, эозинофильный, холестериновый, хилезный);
• наличие или отсутствие ограничения воспалительного выпота (диффузный, осумкованный);
• локализация очага.

Аллергический

Аллергическая форма развивается на фоне реакции гиперсенсибилизации плевры на воздействие токсинов патогена. Под их влиянием возникает воспалительно-аллергический процесс с выделением выпота. Характерные изменения структуры ткани плевры при аллергической форме отсутствуют.

Такой плеврит может быть единственным проявлением инфицирования организма туберкулезными микобактериями. Но он может сочетаться с разными формами болезни и другими патологиями, обусловленными неспецифической реакцией организма на патоген.

У данной формы имеются особенности:

• острое начало;
• экссудат чаще серозный или геморрагический;
• не обнаруживаются палочки Коха;
• плевра отечная, гиперемированная;
• фибринозные отложения отсутствуют;
• излечение наступает быстро при применении противовоспалительных и антигистаминных препаратов, в т. ч. гормональных.

После выздоровления на листках не остаются структурные изменения.

Перифокальный

Данная форма представляет собой инфицирование плевры в области прилегания к кавернам легких и может осложнять течение разных видов туберкулеза. У перифокального типа есть свои особенности:

• длительное течение, склонное к рецидивированию;
• серозный экссудат;
• стартует как сухой плеврит, а затем переходит в экссудативный;
• обязательно присутствует одна из форм туберкулеза легких;
• микобактерии в экссудате отсутствуют (целостность плевры не нарушена);
• гиперемия и уплотнение (отек) плевральных листков с отложением фибрина.

Обратная динамика процесса медленная, плеврит рассасывается, оставляя большое количество плевральных спаек.

Туберкулез плевры

Это инфицирование плевры микобактериями и развитие в тканях туберкулезного процесса. Форма может быть единственным проявлением туберкулеза или сочетаться с другими его видами. Особенности заболевания:

• медленное течение;
• постепенное накопление серозного выпота;
• обязательное наличие микобактерий;
• многочисленные мелкие или крупные очаги белесого цвета на плевре;
• медленное выздоровление с формированием спаек и фиброзом ткани.

При разлитом процессе и распаде крупных туберкулезных очагов, нарушении процесса рассасывания выпота может развиться гнойный плеврит.

Фиброзный

Сухой (фибринозный) тип характеризуется незначительным количеством экссудата. В выпоте содержится большое количество фибрина. После резорбции жидкости он откладывается на плевре, образуя белесые наслоения. Они впоследствии являются основой для распространенных или локальных очагов слипания листков плевры и ограничения ее подвижности (адгезивный плеврит).

Особенностями клинической картины сухого плеврита являются:

• острое начало заболевания;
• признаки интоксикации организма, сопровождающиеся фебрильной (меньше +38°С) температурой;
• сухой надсадный кашель;
• болевой синдром в грудной клетке в проекции области поражения плевры.

Сухой плеврит чаще всего является начальной фазой экссудативной формы. В редких случаях он может выступать как самостоятельный вариант патологического процесса.

Экссудативный (выпотной)

Выпотной плеврит, независимо от локализации очага, имеет общие признаки:

1. Смазанное начало: легкое недомогание, повышенная потливость, снижение аппетита, нормальная температура.
2. Через несколько дней (иногда 2-3 недели) проявляются признаки острого заболевания: температура повышается до фебрильной (+39…+39,5°С), ощущаются озноб, лихорадка, тяжесть и боль в проекции участка поражения, кашель, причиняющий боль, одышка.
3. При медленном начале и прогрессировании патологического процесса симптомы нарастают постепенно.
4. Пациент старается занять такое положение, при котором одышка и боль меньше, пытается неглубоко дышать.
5. При визуальном исследовании грудной клетки отмечается ее асимметрия — межреберные промежутки на стороне поражения сглаженные или выпуклые.
6. В процессе дыхания пораженная сторона отстает в движении от здоровой.
7. На начальном этапе заболевания слышен звук трущейся плевры, который со временем уменьшается или исчезает из-за увеличения количества выпота.

После рассасывания выпота проявляются симптомы сухого плеврита.

Гнойный

Эта форма (эмпиема плевры) имеет свои специфические признаки:

• отмечаются выраженные симптомы интоксикации организма;
• экссудат содержит гной, микобактерии и соответствующую гноеродную микрофлору;
• при торакоскопии обнаруживаются большие по протяженности области казеозного некроза, мест сращений, туберкулезные бугорки.

Содержимое туберкулезной эмпиемы плевры не рассасывается на фоне противотуберкулезной терапии и поэтому всегда требует хирургического вмешательства.

Клиническая картина протекания болезни

Острое начало болезни отмечается в 80% случаев и чаще встречается у детей старше 12 лет и взрослых. Постепенное, с нерезко выраженной симптоматикой — в 12% случаев, а бессимптомное характерно для детей до 7 лет (в 1/3 случаев).

Степень выраженности клинической картины и скорость регресса зависят от характера, стадии заболевания и объема выпота в плевральной полости.

Методы диагностики

Образованием выпота в плевральной полости характеризуется целый ряд заболеваний, не связанных с туберкулезной этиологией. Для установления точного диагноза необходимы изучение истории болезни и дифференциальная диагностика.

Диагноз устанавливают по результатам комплексных исследований:

• физикальных: осмотра, перкуссии и аускультации;
• лучевых: рентгенографии, КТ, МРТ, УЗИ;
• пробы Манту;
• торакоскопии;
• перфузионной сцинтиграфии легких;
• иммунологических тестов;
• тонкоигольной биопсии плевры.

При ультразвуковом исследовании высока вероятность выявления даже небольшого (меньше 10 мл) выпота в плевральной полости. УЗИ используется для диагностики осумкованных плевритов, т. к. позволяет определить, является ли уплотнение жидкостью или инфильтратом. Метод также помогает определить точную локализацию очага и место введения иглы при пункции.

КТ имеет ограниченную диагностическую ценность, т. к. позволяет дифференцировать плевральные спайки и периферические опухоли легких. Несмотря на высокую информативность лучевых и лабораторных исследований, не всегда удается установить точный диагноз. Помочь в диагностике может пробная терапия.

Рентген

Рентгенография является не только высокоинформативным методом при исследовании органов грудной клетки, но и дешевым, доступным способом диагностики. Рентгенографию проводят в 3 проекциях: вертикальной, прямой, боковой. Метод дает возможность обнаружения плеврального выпота (не менее 250 мл), изучения состояния тканей легких, определения локализации экссудата и положения органов средостения.

С помощью мониторинга состояния (проведения рентгенографии в течение 1,5-3 месяцев) есть возможность установить:

• регрессивное течение плеврита;
• формирование остаточных плевральных наложений;
• односторонность или двусторонность поражения.

Точность установления диагноза при оценке клинико-рентгенологических исследований составляет 90,4%.

Основные принципы лечения

Программа лечения включает:

• постельный режим (в острой фазе);
• диетическое питание с низким содержанием соли, жидкости и высоким — белков;
• витаминотерапию;
• применение противотуберкулезных препаратов: Изониазида, Рифампицина, Стрептомицина, Изониазида, Пиразинамида, Этамбутола (одновременно назначают 3-4 лекарства);
• введение кортикостероидов при обильном выпоте;
• применение методов эвакуации выпота — дренирование и пункцию плевральной полости;
• НПВС, физиопроцедуры, дыхательную гимнастику (в период рассасывания выпота).

При осложненном течении с образованием спаек, свищей, а также при гнойной форме необходимо хирургическое лечение.

Народные методы

В народной медицине существует большое количество рецептов от заболеваний туберкулезной этиологии. Это использование лекарственных растений в виде напаров, настоев, ингаляций. Рекомендуется принимать природные биогенные стимуляторы: сок алоэ, продукты пчеловодства, настой восковой моли.

Многочисленные рецепты имеют разную эффективность и безопасность, требуют предварительной консультации со специалистом и не могут заменить официальное лечение.

Прогнозы на выздоровление

При своевременном выявлении патологии и адекватном лечении прогноз благоприятный. Самой опасной формой заболевания является хроническая эмпиема плевры. При ней смертность составляет 1-2%.

Реабилитация и особенности восстановления организма

Существенное нарушение дыхательной функции и жизнедеятельности происходит при образовании спаек и фиброза плевры.

Для восстановления дыхательной функции рекомендуется пройти курс физической реабилитации, состоящий из:

• лечебного массажа;
• ЛФК;
• дыхательной гимнастики;
• физиотерапии.

Для укрепления иммунной системы и всего организма необходимо введение витаминно-минеральных добавок.

Возможные последствия и осложнения

При неправильной стратегии лечения или невыполнении рекомендаций врача патология может привести к различным осложнениям:

• туберкулезу легких;
• образованию спаек, абсцесса, свищей, каверн;
• надрыва или разрыва плевры при формированном дыхании в условиях высокой физической нагрузки;
• возникновению спонтанного пневмоторакса;
• развитию патологий скелета: сколиозу, западению одной части грудной клетки, сужению межреберных промежутков;
• смещению органов средостения и нарушению их функции.

При гнойном плеврите велика вероятность заражения крови и летального исхода.

Методы профилактики

Превентивные меры такие же, как и при туберкулезе:

• своевременная вакцинация;
• туберкулинодиагностика у детей, подростков;
• регулярное проведение рентгенографии и флюорографии грудной полости;
• избегание контакта с больными туберкулезом.

Необходимо внимательно следить за состоянием здоровья и своевременно обращаться за медицинской помощью, т. к. большинство случаев болезни выявляют при обязательных медицинских осмотрах (1/3) и обращении (1/3) к врачу.