Клиническая картина развития очагового туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких — это вторичный период заболевания, который развивается у людей, перенесших первичную форму специфической инфекции несколько лет назад. Патологический процесс протекает без выраженной симптоматики и чаще выявляется во время профилактических флюорографических обследований.

Общая характеристика заболевания

Очаговый туберкулез относят к малым формам туберкулеза органов дыхания. Ограниченные деструктивные изменения имеют небольшие размеры — до 1 см в диаметре. Заболевание диагностируется у 15-20% пациентов, которые перенесли первичный туберкулез.

Причины появления

Вторичный период болезни наступает при снижении приобретенного иммунитета на фоне стресса или сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, язвенной болезни желудка, пневмокониоза, ВИЧ-инфекции.

Решающую роль может играть повторное поступление вирулентных микобактерий (экзогенная суперинфекция). Такое заражение происходит при тесных контактах с больными открытой формой туберкулеза.

Другой путь — эндогенная реактивация остаточных первичных очагов в легких либо во внутригрудных лимфоузлах. Активизации процесса способствуют длительное переутомление, вредные привычки (употребление алкоголя, наркотических препаратов, курение), ухудшение питания и социально-бытовых условий.

Патогенез

Обширность патологических изменений в легких зависит от общего состояния организма и способности иммунной системы адекватно реагировать на обострение болезни. Преимущество верхнедолевой локализации очагов определяется различными факторами:

• недостаточной аэрацией и малой подвижностью верхних частей легких;
• пониженной скоростью кровотока и движения лимфы;
• высокой степенью сенсибилизации, способствующей фиксации микобактерий.

Деструктивные участки часто располагаются в области верхней доли правого легкого, иногда наблюдается двухсторонний процесс.

Симптомы и признаки

Клиническое течение вторичного периода заболевания может проявляться слабо выраженными симптомами интоксикации. Больные отмечают следующие нарушения:

• ухудшение сна и аппетита;
• общую слабость, умеренную потливость;
• субфебрилитет (чаще в вечернее время);
• кратковременное чувство жара или озноба.

Специфическая интоксикация иногда имеет признаки гипертиреоза: увеличение щитовидной железы, учащенное сердцебиение, раздражительность, снижение массы тела, сбой менструального цикла у женщин.

Некоторые пациенты отмечают болевые ощущения в боку, межлопаточной области или в плече, сухой кашель и выделение небольшого количества слизистой мокроты.

Заразен или нет для окружающих

Активизация патологических очагов может сопровождаться ростом бактериальной флоры и выделением туберкулезных микобактерий в окружающую среду.

Бациллы могут передаваться различными путями:

1. Воздушно-капельным (наиболее распространенный). Инфекция передается непосредственно от больного при разговоре, кашле или чихании. Особенно опасно общение в закрытых помещениях.
2. Воздушно-пылевым. Высушенные частицы мокроты, смешиваясь с пылью, при ветре поднимаются в воздух и могут попасть в носоглотку ребенка или взрослого человека.
3. Контактно-бытовым. В редких случаях происходит инфицирование через конъюнктиву глаз либо кожные покровы при нарушении правил личной гигиены.
4. Внутриутробным. Заражение от больной матери к плоду через плаценту либо во время родов встречается крайне редко.

В ряде случаев бактериовыделение не наблюдается либо носит скудный характер.

Классификация болезни

Очаговый туберкулез легких протекает в разных формах, которые классифицируются по степени и длительности процесса, а также локализации и количеству очагов. По количеству деструктивных участков выделяются 2 вида: с единичным очагом и множественными (2 и более, не связанных между собой).

По локализации патологического процесса диагностируются следующие формы:

• верхнедолевая;
• нижнедолевая;
• среднедолевая (в правом легком).

В зависимости от давности течения заболевание может быть свежим или хроническим.

Свежий (мягко-очаговый)

Начальная стадия вторичного периода характеризуется поражением области сегментарных бронхов. В этом случае чаще выявляются эндо- либо перибронхит. При вовлечении в патологический процесс легочных альвеол развивается лобулярная бронхопневмония.

Хронический (фиброзно-очаговый)

Для поздней стадии заболевания характерно развитие фиброзно-очагового туберкулеза. При рассасывании очага происходит ограниченное замещение соединительной тканью, обызвествление, инкапсуляция. Хроническая форма может быть исходом свежего мягко-очагового туберкулеза либо других легочных форм (инфильтративной, диссеминированной, кавернозной).

Клиническая картина развития: фазы

Развитие очагового туберкулеза делится на 3 фазы:

1. Инфильтрация — образуются небольшие патологические очаги.
2. Распад — частицы пораженных тканей выводятся легкими и бронхиолами.
3. Уплотнения — образуются очаги фиброза и кальцинаты.

Во второй фазе идет процесс расплавления кавернозных участков и формирование полостей. В это время в бронхах возникают хрипы, появляется умеренное кровохарканье. В фазе уплотнения воспаление затихает, казеозы уплотняются и ограничиваются соединительной тканью.

Размеры очагов бывают мелкими (до 3 мм в диаметре), средними (до 6 мм) и крупными (до 10 мм). Стертость клинической картины объясняется тем, что воспалительный процесс не развивается активно. При этом бактериальная интоксикация оказывает негативное действие на организм.

Методы диагностики

Очаговый туберкулез выявляется различными способами. Прежде всего врач изучает анамнез и жалобы пациента. При осмотре, пальпации и аускультации иногда прослушиваются хрипы (после покашливания).

Затем подключаются другие методы, из которых наиболее информативно рентгенологическое исследование.

Рентген

На снимках, которые выполняются в 2-х проекциях, определяется синдром очаговых теней. Картина мягко-очагового туберкулеза с нечеткими контурами зоны воспаления отличается от фиброзно-очагового с фиброзными тяжами и вкраплениями элементов солей кальция.

Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией, пневмофиброзом, периферическими опухолями и паразитарными кистами на ранних стадиях развития.

Дополнительные исследования

Объективное исследование позволяет выявить неспецифические изменения:

• приглушение перкуторного звука над очагом;
• болезненность или ригидность в мышцах плечевого пояса;
• жесткое дыхание и мелкопузырчатые хрипы при аускультации;
• учащенное сердцебиение, повышенное или пониженное АД.

Лимфатические узлы находятся в нормальном состоянии.

Бронхоскопия с биопсией помогает дать оценку состояния органов дыхания, обнаружить патогенную микрофлору, а также изменения тканей. Микобактерии обнаруживаются в биоматериалах на стадии распада и образования полости.

Компьютерная томография позволяет определить размеры, структуру и форму очагов.

Для уточнения диагноза проводятся анализ мокроты на БК (трехкратно с интервалом в 14 дней), а также иммунологические реакции крови (квантиферон-тест, Т-Спот.ТБ).

Анализ крови может показать увеличение СОЭ и повышенную концентрацию палочкоядерных нейтрофилов.

Диаскинтест и проба Манту при очаговом туберкулезе бывают нормергическими и не играют решающей роли в диагностике. Положительная реакция чаще свидетельствует о наличии первичного туберкулеза.

Основные принципы терапии

Лечение больных с туберкулезом в активной стадии проводится в стационарных условиях в течение 2-3 месяцев. Амбулаторная терапия длится 4-6 месяцев.

Комплексное лечение включает прием противотуберкулезных, иммуномодулирующих и общеукрепляющих средств.

Физиотерапевтические процедуры помогают снять болевой синдром, усиливают отхождение мокроты, улучшают кровообращение и регенерацию тканей.

Хирургическое вмешательство (удаление пораженной доли легкого) применяется в редких случаях при неэффективности антибактериальной терапии, частых рецидивах с бактериовыделением.

Медикаментозное лечение

Стандарты химиотерапии в фазе интенсивного лечения предусматривают прием комбинации из 3-4 препаратов. Применяются такие противотуберкулезные средства, как изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. На начальном этапе может назначаться стрептомицин.

В фазе продолжения терапии комбинация сокращается до 2 препаратов (например изониазид с этамбутолом либо рифампицином).

Для защиты печени применяются гепатопротекторы. Укрепить организм больного помогают витамины A, B1, B2. Курс терапии подбирается фтизиатром индивидуально.

Результат лечения напрямую зависит от своевременности обращения пациента за медицинской помощью.

Особенности питания больного

Рацион больного туберкулезом — одна из составных частей комплексной терапии. Лечебная диета должна соответствовать главным принципам:

1. Включение в меню блюд, богатых белком.
2. Достаточное (но умеренное) потребление жиров.
3. Преимущественное использование продуктов, содержащих сложные углеводы.
4. Употребление большого количества овощей и фруктов.

В качестве основного поставщика белка (не менее 120 г в сутки) рекомендуется использовать нежирное мясо (говядину, свинину, крольчатину, птицу). Полезны рыба (лучше морская) и морепродукты. Ежедневно в меню включают яйца и молочные продукты (творог, сметану, простоквашу, кефир, натуральный йогурт).

Свежие фрукты и овощи, богатые витаминами и клетчаткой, нужно употреблять регулярно. При этом важно учитывать состояние ЖКТ. В зимнее время источником витаминов и микроэлементов могут быть квашеные овощи (разные виды и сорта капусты, болгарский перец, баклажаны, томаты).

В пищу рекомендуется добавлять растительные жиры (нерафинированное подсолнечное, оливковое, кукурузное, льняное или ореховое масло). Полезен рыбий жир.

Углеводы необходимы как источник энергии. Для приготовления супов и гарниров лучше использовать гречневую, овсяную, пшеничную, перловую крупу или рис.

Меню составляется из расчета 5-6 приемов пищи в сутки с промежуточными перекусами в виде морсов, свежих ягод и фруктов, орехов, семян подсолнечника или тыквы.

Прогноз на выздоровление

Благоприятный исход заболевания обеспечивается не только своевременным и грамотным лечением, но и адекватным поведением пациента. Важно неукоснительно выполнять рекомендации врача, соблюдая режим и правила гигиены.

Длительный курс лечения (6-12 месяцев) способствует рассасыванию патологических очагов и восстановлению организма.

Выздоровление без последствий и осложнений происходит в большинстве случаев.

Реабилитация и восстановление организма

После завершения курса лечения всем пациентам рекомендована реабилитация в противотуберкулезном санатории. Диспансерное наблюдение у фтизиатра продолжается 1,5-2 года после выздоровления. Весной и осенью назначается профилактический курс противотуберкулезных препаратов.

Ежегодно (иногда 2 раза в год) проводится флюорография либо рентгенологическое исследование.

Необходимо постоянно соблюдать режим труда и отдыха, избегать инфекционных и простудных заболеваний, обеспечить полноценное питание.

Осложнения и возможные последствия очагового туберкулеза легких

Запущенные и недолеченные формы очагового туберкулеза могут дать следующие осложнения:

• плеврит;
• пневмоторакс;
• легочное кровотечение;
• лекарственный гепатит;
• инфильтративный туберкулез;
• кавернозный туберкулез;
• формирование кавернозных капсул более 1 см в диаметре.

Несвоевременное лечение и крайнее ослабление организма могут привести к летальному исходу.

ммм

Профилактика заболевания

Предупреждением вспышек туберкулеза среди населения занимаются специализированные центры и другие лечебно-профилактические учреждения.

У взрослых

Ежегодное прохождение флюорографического исследования рекомендовано с 18-летнего возраста. При наличии предрасположенности к легочным заболеваниям, работе во вредных условиях или подозрении на контакт с больным туберкулезом в открытой форме обследования проводятся чаще.

У детей

Специфическая противотуберкулезная профилактика проводится в первые дни жизни новорожденного. Вакцинация БЦЖ способствует формированию стойкого иммунитета у ребенка. Ревакцинацию делают в 6-7 лет после отрицательной пробы Манту.

Неспецифическая профилактика заключается в соблюдении принципов здорового образа жизни. Ребенку необходимы прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой, сбалансированное питание, здоровый сон, положительные эмоции. Важно соблюдать личную гигиену и поддерживать чистоту в доме.