Клиническая картина протекания кишечного туберкулеза у взрослого человека

Туберкулезом кишечника называется хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии. Данная патология встречается относительно редко. Чаще всего она развивается вторично при распространении микобактерий по организму. Несвоевременное лечение туберкулеза приводит к кишечным кровотечениям, затруднению дефекации, перитониту, острому аппендициту и другим осложнениям.

Общее понятие туберкулеза кишечника

Туберкулез кишечника относится к внелегочным формам заболевания. Он бывает первичным (при заражении микобактериями пищевым путем) и вторичным (на фоне поражения легких).

Отмечается увеличение числа больных этой формой туберкулеза. При этом скудная клиническая картина нередко затрудняет диагностику и лечение.

Причины появления

Причина поражения кишечника — проникновение в организм микобактерий.

Эти микроорганизмы имеют следующие особенности:

• относятся к внутриклеточным паразитам;
• длительное время сохраняются в тканях;
• способны образовывать L-формы;
• обладают высокой устойчивостью во внешней среде;
• выработали резистентность ко многим лекарствам;
• имеют палочковидную форму;
• устойчивы к щелочам, кислотам и высыханию;
• размножаются вне и внутри клеток;
• не могут самостоятельно передвигаться;
• имеют размеры 1-10 мкм;
• способны изменять свою морфологию и генотип;
• обладают высокой патогенностью;
• вырабатывают токсины (корд-фактор).

Риск развития заболевания выше у физически ослабленных лиц, пожилых людей и детей.

Предрасполагающими факторами являются:

• наличие очагов хронической инфекции (пиелонефрита, гепатита, хламидиоза);
• онкологическая патология;
• недавно проведенное облучение;
• химиотерапия;
• первичный иммунодефицит;
• гиповитаминоз;
• плохое питание (недостаток животного белка, овощей, ягод и фруктов);
• курение;
• алкоголизм;
• плохие условия проживания (высокая влажность, низкая температура);
• частые острые респираторные заболевания;
• несвоевременное или нерациональное лечение легочного туберкулеза;
• контакт с источниками инфекции или совместное проживание с ними;
• малоактивный образ жизни;
• прием препаратов, подавляющих иммунитет (кортикостероидов, цитостатиков);
• недостаточный сон;
• стресс;
• эндокринная патология;
• пребывание в местах лишения свободы.

Заразен или нет: пути передачи

Выделяют следующие механизмы заражения туберкулезом:

• аэрогенный (через воздух, когда возбудитель распространяется с микрочастицами мокроты при чихании и кашле);
• контактный (через грязные руки и предметы);
• вертикальный (от больной матери к ребенку);
• фекально-оральный (через рот).

Первичная форма заболевания развивается после первого контакта с микобактериями. Инфицирование происходит пищевым путем. Факторами передачи могут быть грязные руки, молоко больных животных, загрязненные продукты питания, посуда, зубные щетки больного человека.

Человек заглатывает бактерии. Они попадают в ротовую полость, пищевод, желудок и кишечник. Соляная кислота на них не действует, поэтому бактерии легко проникают в нижние отделы ЖКТ, а далее — в слизистую и клетки.

Вторичная форма возникает на фоне первичного туберкулезного комплекса, поражения внутригрудных лимфатических узлов и туберкулезной интоксикации при несвоевременном их лечении. В этом случае микобактерии попадают в кишечник гематогенным (через кровь), лимфогенным (по лимфатическим сосудам) и деглютационным (при заглатывании собственной мокроты с микробами) способами.

Симптомы и признаки

При кишечной форме туберкулеза специфические симптомы отсутствуют. Нередко наблюдается скрытое течение заболевания. Чаще всего возникают диспепсия (нарушение пищеварения), недомогание, слабость, снижение работоспособности, потливость по ночам, падение массы тела. Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии.

Начальные

Первые жалобы могут появиться через 5-10 лет с момента инфицирования. Характерен длительный инкубационный период.

Наиболее ранними симптомами являются:

1. Боль в области живота. При поражении тонкого кишечника она локализуется в эпигастральной области, в случае воспаления слизистой подвздошной кишки — справа (чуть ниже пупка). Чаще всего боль разлитая и слабой интенсивности. Причина ее возникновения — специфическое, гранулематозное воспаление слизистой кишечника. В ней образуются бугорки, что вызывает боль при продвижении пищи.
2. Тошнота.
3. Рвота.
4. Чередования жидкого стула и запора.

Внекишечные проявления

Если поражению кишечника предшествовало воспаление легких, то возможны следующие симптомы:

• боль в грудной клетке;
• кашель с густой мокротой;
• хрипы;
• недомогание;
• повышение температуры тела;
• потливость;
• слабость;
• увеличение лимфатических узлов;
• кровохарканье;
• боль в боку.

В тяжелых случаях возможны симптомы хронической дыхательной недостаточности (одышка, цианоз).

При прогрессировании болезни

При развитии туберкулеза усиливается боль. Она становится постоянной и чаще всего ощущается в правой подвздошной области. Часто наблюдаются субфебрильная температура, снижение аппетита и потеря веса. Причины усиления симптоматики — образование и распад казеозных очагов. Они представляют собой омертвевшие ткани кишечника.

Патологическая анатомия

Для распознавания туберкулеза требуется осмотр слизистой. При эндоскопическом исследовании выявляются гиперемия (покраснение), отек, признаки гипертрофии (утолщение и бугристость), язвенные дефекты. На заболевание указывают симптом «ниши», неровность контуров, утолщение складок и их сглаженность. Просвет кишечника уменьшен. При туберкулезе здоровые зоны чередуются с пораженными.

Макроскопические изменения

При осмотре органа могут определяться:

• отек;
• утолщение слизистой;
• псевдополипы;
• язвы;
• ригидность стенок.

Поражение не является тотальным, как при неспецифическом язвенном колите.

Гистологические

Для подтверждения диагноза обязательно требуется биопсия тканей. Материалом для исследования являются фрагменты слизистой и подслизистой кишечника. Главный гистологический признак — наличие специфической гранулемы. Она содержит лимфоциты, эпителиоидные клетки, многоядерные и клетки Пирогова — Лангханса. В тяжелых случаях обнаруживаются зоны казеозного некроза.

Клиническая картина протекания заболевания: формы

Различают следующие формы протекания туберкулеза:

• бессимптомную (воспаление выявляется только инструментально и лабораторным способом);
• малосимптомную (наблюдается диспепсия);
• клинически выраженную.

Выделяют осложненный тип болезни с гнойным воспалением брюшины и органов брюшной полости.

Способы диагностики

Наиболее информативными являются следующие методы диагностики:

1. Опрос больного. Заподозрить туберкулез можно, если в анамнезе имеются указания на контакт с больными, пребывание в местах лишения свободы или перенесенные инфекции легких.
2. Физикальный осмотр (выслушивание легких и сердца, пальпация живота).
3. Туберкулиновые пробы (Манту и диаскинтест). Они положительны не всегда.
4. Квантифероновый тест. Материалом является кровь.
5. T-SPOT.TB. Позволяет посчитать лимфоциты, сенсибилизированные к микобактериям.
6. Рентгенография легких и органов брюшной полости. Может проводиться с применением контрастных средств.
7. ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия).
8. Колоноскопия (осмотр толстого кишечника трубкой с камерой).
9. Эндоскопическая биопсия.
10. Гистологический и цитологический анализы.
11. Лапароскопия (осмотр органов через небольшое отверстие).
12. УЗИ.
13. Компьютерная томография.
14. Клинические анализы крови и мочи. Часто выявляют лимфоцитоз, ускорение СОЭ и изменение соотношения белков.
15. Анализ кала на скрытую кровь. Требуется для исключения онкологической патологии.

Дифференциальная диагностика проводится с язвой 12-перстной кишки, болезнью Крона, колоректальным раком, энтеритом, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулезом, полипами, опухолями и проктитом.

Принципы лечения

Больных с кишечным туберкулезом госпитализируют. Лечение преимущественно консервативное. Главными его задачами являются уничтожение микобактерий, облегчение самочувствия больных, устранение симптомов, предупреждение осложнений и восстановление нормального пищеварения.

Лечение комплексное и включает в себя:

• применение противотуберкулезных и симптоматических средств;
• соблюдение строгой диеты;
• физический покой.

Главными принципами терапии являются преемственность, безопасность, этапность и продолжительность.

Медикаменты

При кишечной форме туберкулеза применяются препараты 1-ой линии — Стрептомицин (наиболее эффективен при первичном инфицировании), Пиразинамид, Этамбутол, Изониазид и Рифампицин. Назначается сразу несколько препаратов. Альтернатива — применение комбинированных средств. К ним относятся Рифакомб, Фтизоэтам и Репин B6 (эффективен при впервые выявленном туберкулезе).

При неэффективности или невозможности использования препаратов 1-ой линии назначаются лекарства 2-го ряда (Моксифлоксацин, Канамицин, Офлоксацин, Циклосерин). Дополнительно применяются симптоматические средства (спазмолитики, прокинетики, эубиотики). Медикаментозное лечение может длиться до года и более.

Дополнительные методы терапии

К вспомогательным методам лечения внелегочного туберкулеза относятся отдых в санатории, физиопроцедуры (озонотерапия), повышение иммунитета и диета. При развитии осложнений (кровотечении, кишечной непроходимости, свищах, перитоните) может потребоваться хирургическое вмешательство.

Питание и диета при кишечном туберкулезе

При истощении организма показан стол № 11.

Больным необходимо:

• отказаться от острой, грубой, жирной, копченой и жареной пищи;
• обогатить рацион мясом, свежими фруктами, ягодами и овощами;
• есть 4-6 раз в день;
• отказаться от кофе, специй, полуфабрикатов, газированной воды и спиртных напитков;
• употреблять блюда, приготовленные на пару или в отварном виде.

Прогноз на выздоровление

Прогноз относительно неблагоприятный. Обусловлено это поздней диагностикой заболеваний и развитием осложнений. Своевременное лечение улучшает прогноз. Возможно полное выздоровление.

Возможные последствия и осложнения

К наиболее частым осложнениям кишечного туберкулеза относятся:

1. Поражение червеобразного отростка слепой кишки (аппендицит). Характерны острая боль (сперва разлитая, а затем в правой подвздошной области), рвота, лихорадка, нарушение стула.
2. Образование свищей.
3. Перитонит (воспаление брюшины). Проявляется кишечной непроходимостью, тошнотой, высокой температурой тела, задержкой стула и газов, рвотой, падением давления, учащенным сердцебиением, акроцианозом, болью в животе, вынужденным положением тела (на боку с прижатыми ногами), бледностью кожи и спутанностью сознания.
4. Кишечное кровотечение. Проявляется примесью крови в кале. Возможна мелена (темный жидкий стул со свернувшейся кровью).

У некоторых больных возникает перфорация (прободение) стенки органа.

Профилактические мероприятия

Специфической мерой профилактики является своевременная иммунизация вакциной БЦЖ или БЦЖ-м в детском возрасте. Для предупреждения вторичного кишечного туберкулеза рекомендуется своевременно и правильно лечить основное заболевание (первичные формы).

К неспецифическим мерам профилактики относятся:

• повышение иммунитета (отказ от сигарет и алкоголя, полноценное питание, занятия спортом, закаливание);
• исключение стресса;
• прием витаминов;
• ограничение контакта с больными;
• мытье рук перед едой;
• кипячение воды и тщательная термическая обработка мяса.

Данные мероприятия снижают вероятность развития инфекции и облегчают течение заболевания.