Клиническая картина протекания фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Фиброзно-кавернозным туберкулезом называется опасное инфекционное заболевание с аэрозольным (воздушным) механизмом передачи возбудителя, характеризующееся специфическим воспалением легочной ткани. Неправильное лечение этой патологии может привести к сердечно-легочной недостаточности, ателектазу (уплотнению), формированию свищей, кровотечению и нагноению.

Общая характеристика заболевания

Туберкулез диагностируется преимущественно у взрослых. Наиболее высокий уровень заболевания наблюдается в России, Болгарии, Армении, Эстонии, Грузии и Молдове.

Эта патология развивается при неправильном или несвоевременном лечении более легких форм туберкулеза (инфильтративного, очагового, диссеминированного, первичного комплекса).

Заболевание характеризуется фиброзом (заменой функциональной ткани грубой соединительной) и формированием каверн (полостей в области распада клеток).

На долю этой патологии приходится около 5% всех случаев туберкулезной инфекции.

Этиология: основные причины развития

Возбудителем заболевания являются микобактерии. Впервые они были выделены Робертом Кохом в 1882 г.

Особенностями возбудителя инфекции являются:

• способность к внутриклеточному паразитированию;
• длительное сохранение в окружающей среде (слюне, влажных и плохо вентилируемых помещениях);
• чувствительность к дезинфицирующим средствам на основе хлора;
• хорошая устойчивость к щелочам, кислотам, многим антибиотикам и низкой температуре;
• высокая контагиозность;
• способность образовывать L-формы и длительно сохраняться в тканях (бессимптомно).

Главный механизм заражения — аэрогенный (через воздух).

Выделяют следующие пути передачи инфекции:

1. Воздушно-капельный (наиболее частый). При чихании микробы распространяются на 8-9 м. Они выделяются вместе с мокротой бронхов в окружающую среду и попадают в дыхательные пути восприимчивых людей.
2. Воздушно-пылевой. Имеет меньшее значение.
3. Контактно-бытовой. Реализуется через кожные покровы и слизистые. Источниками могут быть игрушки, зубные щетки, посуда, полотенца, слюна и мокроты больных, грязные руки, медицинские инструменты (зонды, шпатели).
4. Пищевой (через рот). Встречается редко. Заражение возможно при употреблении мяса больных животных (птицы, скота).
5. Вертикальный (от матери к плоду). Микобактерии способны проникать через плацентарный барьер и инфицировать плод.

Причина заражения — тесный контакт с больным или носителем инфекции.

Главным источником инфекции являются люди с активной (открытой) формой заболевания, при которой возбудитель выделяется в окружающую среду.

К предрасполагающим факторам относятся:

1. Длительное курение. Способствует ухудшению барьерной функции слизистой бронхов и нарушению работы реснитчатого эпителия.
2. Наличие силикоза или силикатоза.
3. Снижение иммунитета (при ВИЧ-инфекции, хламидиозе, лейкозах, почечной, печеночной и сердечной недостаточности, раке, после облучения и химиотерапии).
4. Гиповитаминоз (недостаток витаминов в организме). Наблюдается при нарушении их всасывания (хронических заболеваниях, гельминтозах) и плохом питании (недостатке в рационе свежих фруктов, ягод и овощей).
5. Плохие условия проживания (отсутствие отопления и вентиляции).
6. Сахарный диабет.
7. Тяжелые операции в анамнезе.
8. Хронические заболевания органов дыхания (астма, ХОБЛ, бронхит).
9. Алкоголизм и наркомания.
10. Отбывание наказания в местах лишения свободы.

В группу риска входят наркоманы, алкоголики, диабетики, заключенные, беженцы, бездомные и люди с иммунодефицитом.

Патогенез

В основе патогенеза фиброзно-кавернозного туберкулеза лежат следующие процессы:

1. Проникновение микобактерий.
2. Поражение легочной ткани и лимфатических узлов.
3. Активизация иммунологических реакций. В ответ на проникновение микобактерий усиливается выработка интерферона, лизоцима, системы комплемента, иммуноглобулинов. Также активизируются клетки. Микобактерии захватываются макрофагами и перевариваются, или же возбудитель сохраняется в фагоците (незавершенный фагоцитоз).
4. Гибель макрофагов.
5. Гранулематозное воспаление. В тканях образуются бугорки — гранулемы.
6. Некроз тканей с образованием полости — каверны. Это округлое образование величиной 2-3 см с 3 стенками без перифокального воспаления. На внутренних границах каверны сохраняются остатки казеозных масс. Полостей может быть несколько.
7. Фиброз (разрастание грубой соединительной ткани со снижением воздушности легких).
8. Поражение стенок бронхов.
9. Другие морфологические изменения (участки ателектаза, эмфизема, пневмосклероз).

Заразен или нет

Данная патология относится к деструктивным формам туберкулеза. С мокротой больные выделяют большое количество микобактерий, поэтому заразны для окружающих и должны быть изолированы.

Симптомы и признаки

Наиболее частыми симптомами фиброзно-кавернозного туберкулеза являются:

1. Кашель с мокротой. Он приступообразный, постоянный, продолжительный (более 3 недель) и часто будит больных. При кашле обильно выделяется вязкая мокрота с неприятным запахом.
2. Кровохарканье. Возникает на фоне сильного кашля и повышения внутригрудного давления, сопровождается повреждением сосудов.
3. Влажные хрипы. В большинстве случаев выслушиваются в верхних долях органа.
4. Потеря веса. Причина — снижение аппетита на фоне интоксикации.
5. Субфебрильная температура тела.
6. Сильная потливость. Наблюдается преимущественно в ночное время. Причина — возбуждение центра терморегуляции.
7. Слабость и недомогание. Возникают при попадании в кровь токсинов микобактерий.
8. Сухость кожи.
9. Атрофия мышц.
10. Отеки.
11. Признаки дыхательной недостаточности (одышка, цианоз).
12. Боль в груди на стороне поражения.

Основные формы

По характеру протекания заболевания выделяют стабильную и прогрессирующую формы туберкулеза. В первом случае обострения отсутствуют.

Состояние больных стабильное. При прогрессирующей форме наблюдается волнообразное течение, при котором периоды обострения сменяются фазами ремиссии.

Клиническая картина протекания болезни: фазы

Выделяют следующие фазы заболевания:

1. Распад тканей. Симптомы выражены наиболее ярко.
2. Образование каверны. После формирования полости симптоматика становится скудной. Преобладает астенический синдром. Возможны умеренное повышение температуры и снижение веса.
3. Фиброз (уплотнение тканей). Появляются симптомы хронической кислородной недостаточности (легкий цианоз, одышка, слабость, сонливость).

Методы диагностики

К методам диагностики туберкулеза относятся:

1. Опрос. Позволяет выявить основные факторы риска и факт контакта с больными.
2. Перкуссия (простукивание тканей). Выявляет притупление звука в зонах фиброза.
3. Аускультация (выслушивание). Выявляет ослабление дыхания в местах фиброза, влажные хрипы и бронхиальное дыхание. В области локализации старых каверн выслушивается звук, напоминающий скрип телеги или писк. Часто аускультация неинформативна, т.к. полости могут быть «немыми».
4. Рентгенография. Выявляет снижение прозрачности легких, округлые образования, смещение средостения и трахеи в сторону поражения, признаки эмфиземы, изменение корней. Возможен симптом «натянутых струн», когда крупные сосуды определяются в виде прямых теней.
5. Клинический анализ крови. Характерны ускорение СОЭ и снижение лимфоцитов. При кровотечении и развитии анемии наблюдается падение уровня эритроцитов и гемоглобина.
6. Клинический анализ мочи. Выявляет наличие белка.
7. Исследование мокроты. Выявляет микобактерии и эластические волокна, указывающие на распад тканей.
8. Компьютерная томография. Требуется в сомнительных случаях. Позволяет получить детальное изображение тканей.
9. Туберкулиновые пробы. Выявляют слабоположительные результаты.
10. Бронхоскопия (осмотр слизистой бронхов).

Дифференциальная диагностика проводится с другими формами, включая туберкулему, пневмонию, силикозы и опухоли.

Принципы лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких

Лечение заболевания комплексное.

Оно предполагает:

1. Изоляцию и госпитализацию больных. Их помещают в противотуберкулезные диспансеры, которые расположены на окраине или за городом.
2. Устранение провоцирующих факторов (отказ от курения и спиртных напитков, лечение соматических заболеваний, нормализацию питания).
3. Применение медикаментозных средств (сразу нескольких антибиотиков, симптоматических лекарств).
4. Обеспечение полного физического и психического покоя.
5. Полноценное питание, богатое белком. Это помогает справиться с кахексией.
6. Дыхательную гимнастику.
7. Физиопроцедуры.

Медикаментозное лечение длится 4-6 месяцев.

Задачами терапии являются:

• уничтожение микобактерий;
• нормализация веса;
• устранение симптомов (кашля, лихорадки);
• предупреждение осложнений;
• устранение дыхательной недостаточности.

Физиотерапия

Из физиотерапевтических методов лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяются лазерная терапия, индуктотермия и ультразвуковое воздействие. Это дополнение к медикаментозной терапии.

Химиотерапия

Главный метод лечения — применение системных антибактериальных средств, эффективных в отношении микобактерий туберкулеза.

К препаратам 1-ой линии относятся:

1. Изониазид. Противотуберкулезный препарат в форме таблеток и раствора для инъекций с бактерицидным действием. Применяется с лечебной и профилактической целями. Противопоказан при гепатите, повышенной чувствительности и детям младше 3 лет. Может вводиться внутримышечно и внутривенно.
2. Этамбутол (Этамбусин). Оказывает бактериостатическое действие. Быстро проникает внутрь инфицированных клеток, нарушает синтез РНК и жировой обмен микобактерий. Противопоказан при катаракте, дисфункции почек, непереносимости, ретинопатии, подагре, неврите зрительного нерва, увеитах и кератитах, беременным, кормящим и детям младше 13 лет. Устойчивость возбудителя — менее 1%.
3. Стрептомицин. Антибиотик аминогликозидного ряда. Используется в виде порошка, из которого получают раствор для внутримышечных инъекций. Не назначается при мышечной слабости, облитерирующем эндартериите, поражении черепных нервов, церебральной недостаточности, дисфункции почек, беременным и кормящим.
4. Рифампицин (Римпин). Бактерицидный антибиотик группы рифамицина. Противопоказан при желтухе, гепатите и поражении почек. С осторожностью назначается при истощении.
5. Пиразинамид. Выпускается в форме таблеток. В высокой концентрации действует бактерицидно, убивая микобактерий. Не назначается при печеночной недостаточности.

Их преимуществами являются высокая эффективность и способность проникать в клетки.

Широко применяются комбинированные химиопрепараты, в которую входят:

1. Рифакомб (Тубавит). Содержат пиридоксин, рифампицин и изониазид.
2. Фтизопирам. Активными компонентами являются пиразинамид и изониазид.
3. Ласлонвита (Изокомб, Протуб-4 Плюс, Репин B6). В состав входят витамин B6, пиразинамид, изониазид, этамбутол и рифампицин.
4. Фтизоэтам. Содержит этамбутол и изониазид.

Препаратами 2-ой линии являются Канамицин, Циклосерин, Протионамид, Этомид и Ципрофлоксацин.

В лечении используется сразу 4-5 лекарств. В интенсивную фазу терапии дозировка более высокая.

Постепенно ее снижают. По окончании курса терапии проводятся 3-кратное исследование мокроты и рентгенография.

Оперативное вмешательство

Если в течение 4-6 месяцев медикаментозного лечения каверна не заживает и не прекращается выделение микобактерий, то прибегают к операции.

Возможны следующие виды хирургических вмешательств:

• резекция легкого;
• коллапсотерапия;
• пневмолиз;
• торакопластика;
• вскрытие каверны.

Пневмолиз

Пневмолизом называется метод хирургического лечения туберкулеза, при котором за счет пневмоторакса формируется искусственная полость между внутригрудной фасцией и плевральным листком. Это позволяет ускорить заживление каверны и прекратить выделение микобактерий.

Торакопластика

При торакопластике проводится резекция (удаление) ребер.

Цель — уменьшение объема грудной полости, облегчение работы плевры и легких. Данная операция проводится при невозможности выполнения искусственного пневмоторакса.

Противопоказаниями к торакопластике являются сердечная недостаточность, обострение имеющихся заболеваний и наличие крупных каверн.

Резекция

Резекция предполагает удаление пораженной фиброзом и каверной части легкого. Это операция относится к органосохраняющим и проводится под наркозом. После резекции требуются обеспечение проходимости дыхательных путей и расправление легкого.

Операция по вскрытию каверны

Иногда требуется кавернотомия (вскрытие патологической полости). Она проводится при неэффективности консервативного лечения. Эта операция незаменима при крупных и ригидных кавернах, когда резекция противопоказана.

Реабилитация и особенности восстановления организма

Заболевание отличается затяжным течением. Лечение может длиться до полугода и более, а период восстановления затягивается на несколько месяцев.

Реабилитация больных должна включать в себя:

• обогащение рациона источниками витаминов, белка и минералов (фруктами, мясом, рыбой, зеленью, ягодами, орехами, овощами);
• создание благоприятного психоэмоциональной обстановки;
• отдых в санатории;
• физиопроцедуры;
• достаточный ночной сон.

После лечения все пациенты, перенесшие это заболевание, подлежат диспансерному наблюдению.

Прогноз для жизни человека

Прогноз при фиброзно-кавернозном туберкулезе относительно благоприятный. Своевременное лечение в большинстве случаев способствует полному выздоровлению.

Каверна заживает и рубцуется. Иногда полости вновь заполняются казеозной массой. Образуются псевдотуберкулемы. Летальность низкая.

Возможные последствия и осложнения

При неправильном и несвоевременном лечении возможны следующие осложнения:

1. Легочное кровотечение. Проявляется кровохарканьем.
2. Туберкулезный менингит. Характеризуется воспалением оболочек мозга. Проявляется легкой головной болью, повышением температуры, рвотой, снижением аппетита, судорогами и патологическими сухожильными рефлексами.
3. Эмпиема плевры. Гнойное воспаление плевральных листков легких. Симптомы включают озноб, лихорадку, сильную потливость, тахикардию, цианоз губ, боль в груди, вялость и сильную одышку.
4. Образование бронхиальных свищей. Патологический канал, соединяющий бронхи с внешней средой.
5. Дыхательная недостаточность. Приводит к гипоксии тканей.
6. Сморщивание легкого. Является исходом сильного фиброза.
7. Эмфизема. Образование крупных воздушных полостей с деструкцией альвеолярных стенок.

Профилактика заболевания

Профилактика туберкулеза бывает специфической и неспецифической. В первом случае проводится вакцинация. Иммунизация требуется новорожденным и детям 6-7 лет.

Для предупреждения туберкулеза необходимо:

• исключить тесный контакт с больными;
• отказаться от курения;
• есть больше фруктов и овощей;
• принимать витамины;
• вести здоровый, активный образ жизни;
• своевременно лечить хронические заболевания;
• повышать иммунитет.

Данные меры снижают риск инфицирования.