Клиническая картина и нюансы развития инфильтративного туберкулеза легких

Туберкулез — это тяжелое инфекционное заболевание, которое поражает преимущественно нижние отделы дыхательной системы. В 60-70% случаев в легких возникают воспалительные очаги (инфильтраты), которые состоят из иммунных клеток, фибрина и эпителия.

При длительном течении и отсутствии терапии инфильтративный туберкулез осложняется образованием туберкулем и каверн, казеозной пневмонией и тяжелой интоксикацией.

Общая характеристика заболевания

Инфильтративная форма болезни сопровождается формированием экссудативно-воспалительных образований, в центре которых происходит распад легочной ткани.

Причины появления

Данная патология всегда является вторичной. Она развивается при реактивации старых инфекционных очагов или проникновении большого количества палочек Коха в участки легких, которые ранее уже контактировали с этим патогеном.

В первом случае образование зоны инфильтрации является реакцией на прогрессирование болезни. Окружающие ткани воспаляются и начинают выделять экссудат.

Во втором случае образование клеточных скоплений связано с иммунной реакцией на массивное проникновение бактерий. В ранее сенсибилизированных участках развивается интенсивный воспалительный процесс, который сопровождается образованием инфильтратов.

Таким образом, эта форма туберкулеза развивается только при наличии специфического (вторичного) иммунитета к болезни. Выработка специфических антител к патогену возможна либо при постоянном контакте с больными, либо при развитии инфекции внутри организма.

Факторами риска первичного и вторичного заражения являются:

• алкогольная, никотиновая и наркотическая зависимость;
• асоциальный образ жизни, плохие санитарно-гигиенические условия;
• болезни эндокринной, дыхательной и сердечно-сосудистой системы (сахарный диабет, бронхиальная астма, эмфизема, хроническая пневмония, сердечно-легочная недостаточность и др.);
• профессиональные заболевания, связанные с периодическим отравлением химическими реагентами и другими поллютантами;
• стрессы;
• беременность;
• ВИЧ, иные формы иммунодефицита;
• прием иммунодепрессантов;
• неправильное питание, авитаминоз.

Первичное и повторное заражение часто происходит при постоянном контакте с больным открытой формой болезни. Инфильтративный туберкулез диагностируют преимущественно у молодых пациентов.

Симптомы и признаки

Вторичный процесс может протекать остро, малосимптомно или бессимптомно. Стремительное развитие патологии наблюдается у 15-20% пациентов, постепенное — у 50-60%, а скрытое — у 20-25%.

Инфильтративная форма болезни сопровождается следующими жалобами пациентов:

• лихорадкой (температура держится в диапазоне +38…38,5°С в течение 2-3 недель);
• влажным кашлем, кровохарканьем;
• повышением потливости;
• нарушениями сна;
• болезненностью мышц, ощущением разбитости;
• общей слабостью, утомляемостью;
• снижением веса, потерей аппетита.

Бессимптомные формы патологии могут манифестировать массивным легочным кровотечением.

Заразен или нет: пути передачи

Пациент со вторичной формой болезни заразен на любой стадии развития инфильтратов. Вместе с мокротой выделяются активные микобактерии, которые остаются на предметах обихода и проникают в легкие других людей при близком контакте.

Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем — при кашле, чихании, разговоре. Палочка Коха может передаваться и при бытовом контакте: через предметы личной гигиены, посуду, постельное белье и др. На мебели, тканях, книгах и одежде она остается активной до 5-6 месяцев.

При совместном проживании инфицирование может произойти воздушно-пылевым путем. В высохших каплях мокроты, которые смешиваются с частицами эпителия и грязи, микобактерия выживает до 1 года.

В уличной пыли при рассеянном свете возбудитель сохраняется в течение 1,5-2 месяцев. Если мокрота высыхает под прямыми солнечными лучами, микобактерия погибает.

Менее распространенными являются следующие пути инфицирования:

• алиментарный (через продукты питания — сырое мясо, молоко, сыр и др.);
• через инфицированную воду;
• трансплацентарный (от больной матери плоду).

У маленьких детей заражение микобактериями туберкулеза может происходить через конъюнктиву глаз.

Классификация инфильтратов

Тип инфильтрата определяется его формой и плотностью на рентгеновском снимке. Образования могут быть локализованными (бронхолобулярный, округлый, прикорневой) или обширными (казеозный, долевой, краевой).

Круглый

Округлые инфильтраты имеют равномерную плотность, четкие контуры и небольшие размеры. При прогрессировании болезни в центре образования возникает область распада. Круглые очаги поражения локализуются преимущественно в самом верхнем сегменте легких (S1) поблизости от ключичной ямки.

Яйцевидное образование может иметь вытянутую «дорожку», которая придает ему сходство с теннисной ракеткой. Стенки бронха около участка поражения всегда утолщены.

Округлые инфильтраты возникают при туберкулезе на фоне умеренного снижения иммунитета.

Облаковидное образование

Облаковидные очаги имеют нечеткий, расплывчатый контур и большой размер. На рентгенограмме они выглядят как области слабого затемнения с несколькими участками распада.

Такие образования склонны к стремительному прогрессированию. В пораженной легочной ткани быстро появляются очаги некроза и полости (каверны).

Облаковидное образование формируется при тяжелых нарушениях иммунитета. В развитии воспаления преобладают экссудативные и дистрофические явления. Наиболее часто вовлекаются в процесс несколько сегментов легкого.

Развивающийся по типу казеозной пневмонии

При неблагоприятном течении болезни диагностируется лобарная казеозная пневмония. Процесс захватывает 1 или несколько долей легких. На снимке инфицированная область проявляется неравномерным затемнением с 1 и более очагами распада.

Развитие инфильтратов сопровождается обширным некрозом легочной ткани, что ухудшает прогноз. В большинстве случаев казеозная пневмония развивается на фоне иммунодефицитных состояний: ВИЧ-инфекции, беременности, сахарного диабета и др.

Туберкулезный лобит

Если при вторичном туберкулезе поражена целая доля легкого, то инфильтрат называется лобитом. В этом случае на рентгенограмме определяется обширная область затемнения с неравномерной плотностью и очагами распада. В большинстве случаев процесс охватывает верхние сегменты легкого.

Туберкулез легочной доли развивается на фоне тяжелых иммунных нарушений. Микобактерии распространяются из полостей распада через бронхи и кровь.

Перисциссурит (краевой)

Перисциссурит — это междольковый (краевой) инфильтрат. Он располагается в основной или добавочной щели между легочными долями, часто захватывая плевру. На снимках междолевое поражение имеет вытянутую форму и 1 четкий край.

Перисциссурит развивается при выраженных нарушениях иммунитета.

Прикорневой

Причиной образования прикорневых инфильтратов являются не очаги инфекции в легких, а туберкулез внутригрудных лимфоузлов. Экссудативные скопления у корней легких наиболее характерны для детей. Прикорневые образования менее склонны к распаду, чем кортикальные.

Для дифференциальной диагностики легочных и корневых инфильтратов требуется многоосевое рентгенографическое исследование.

Бронхолобулярное уплотнение

Бронхолобулярные образования имеют небольшой размер и локализуются в верхних сегментах легких (S1, S2). Очаги могут иметь полигональную, треугольную или круглую форму.

Лобулярные уплотнения развиваются при нормальном иммунитете, поэтому преобладают экссудативные, а не деструктивные процессы. Зоны разрушения тканей мелкие или точечные. В некоторых случаях на участках поражения появляются тяжи (спайки), затрагивающие реберную плевру.

Если инфильтратов несколько, то они постепенно сливаются, образуя уплотнение с неровными краями и участком распада в центре.

Размеры и фазы развития

Туберкулезные инфильтраты могут быть малыми (до 2 см), средними (2-4 см), крупными (4-6 см) и обширными (более 6 см). После образования воспалительного очага происходит его рассасывание, уплотнение или распад. Фазы развития инфильтрата определяются его типом и размером.

Рассасывание

В этой фазе происходит частичное или полное рассасывание инфильтрата. Образовавшиеся полости покрываются рубцами, а выделение экссудата и некротических масс уменьшается или прекращается. На этой стадии состояние пациента резко улучшается.

Уплотнение

В фазе уплотнения инфильтрат капсулируется в плотную фиброзную оболочку. В большинстве случаев это происходит при малом размере образований.

Прекращение воспалительного процесса до стадии распада снижает заразность пациента, но ухудшает прогноз. Прорыв фиброзной капсулы и рецидив заболевания может случиться в любой момент.

Распад

Распад инфильтрата сопровождается деструкцией зараженной легочной ткани и образованием полостей. В этой фазе происходит наиболее активное выделение патогена во внешнюю среду. Пациент должен содержаться отдельно от здоровых людей и получать медицинскую помощь.

Обсеменение

На стадии обсеменения происходит образование мелких очагов инфекции вокруг основного инфильтрата. Эта фаза может протекать практически бессимптомно или с небольшими колебаниями температуры. По мере развития болезни происходит слияние образований, а состояние пациента резко ухудшается.

Клинические особенности протекания инфильтративного туберкулеза легких

Для обширных поражений характерна острая манифестация, а для локальных инфильтратов — стертое или бессимптомное течение.

Различные виды образований имеют такие клинические особенности:

• бронхолобулярные и круглые инфильтраты — астеновегетативный синдром, болезненность плечевых мышц, небольшое отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, возможно развитие плеврита;
• облаковидные образования, перисциссурит — выраженная интоксикация (зависит от размеров и стадии процесса), влажный кашель, в некоторых случаях — кровохарканье;
• лобит — сильный продуктивный кашель, тяжелая интоксикация с колебаниями температуры за счет появления очагов отсева.

При развитии инфильтратов по типу казеозной пневмонии наблюдаются интенсивный влажный кашель, лихорадка (до +40…41°С), озноб, сильная слабость.

Методы диагностики

Для диагностики инфильтративного туберкулеза применяют следующие методы:

• рентгенографию;
• КТ, МРТ;
• туберкулиновую пробу;
• общий и биохимический анализ крови;
• бронхоскопию с бактериологическим исследованием;
• ИФА, ПЦР крови и мокроты;
• квантиферон-тест;
• аускультацию, перкуссию грудной клетки и др.

Дифференциальные отличия

Дифференциальная диагностика болезни проводится с крупозной и атипичной пневмонией, синдромом Леффлера, актиномикозом, кандидозом дыхательной системы, раком и инфарктом легких.

Дифференциальная диагностика туберкулезных инфильтратов

Принципы лечения

Для терапии инфильтративной формы туберкулеза используют медикаментозные (консервативные) и хирургические методы. Для повышения общего тонуса и облегчения кашля могут применяться народные средства.

Медикаментозная терапия

Для лечения туберкулеза назначают следующие препараты:

• антибиотики (Рифампицин, Изониазид, Этамбутол и др.);
• иммуномодуляторы;
• глюкокортикостероиды;
• витамины, антиоксиданты;
• муколитики;
• гепатопротекторы.

При правильно выбранном медикаментозном курсе и соблюдении правил лечения клинические симптомы исчезают через 3-4 недели. Рассасывание очагов и прекращение бацилловыделения происходит через 3-6 месяцев после начала терапии.

Хирургическое вмешательство

При обширном некрозе назначается оперативное лечение. В зависимости от размера поражения проводится удаление сегмента, доли или целого легкого.

В некоторых случаях назначается интраплевральная торакопластика. При этой операции удаляют не только пораженные сегменты легкого, но и несколько ребер.

Основные показания к хирургическому вмешательству — кровотечение в каверне, гнойный плеврит и фиброзно-кавернозный туберкулез, который не купируется с помощью искусственного пневмоторакса.

Народные средства

Методы народной медицины можно применять в дополнение к консервативному и хирургическому лечению.

Наиболее эффективными домашними средствами являются:

• лекарственные травы (спорыш, березовые почки, укроп, крапива, эхинацея, багульник и др.);
• продукты пчеловодства (прополис, перга, мед);
• животные жиры (рыбий, барсучий, медвежий и др.);
• алоэ;
• чеснок;
• мумие.

Прогноз на выздоровление

Прогноз при инфильтративном туберкулезе может быть:

• благоприятным (полное рассасывание);
• относительно благоприятным (частичное рассасывание, обызвествление казеозного очага, формирование рубца или туберкулемы);
• неблагоприятным (образование крупных каверн с казеозно-гнойным содержимым, развитие осложнений).

Прогноз выздоровления зависит от локализации, формы и размера инфильтратов. При небольших образованиях происходит полное рассасывание, а при крупных и обширных уплотнениях — развитие пневмонии, формирование каверн и туберкулем.

Для правостороннего процесса характерен низкий риск нарушений работы сердца и осложнений во время операции. Из верхних сегментов левого легкого инфекция может проникнуть в сосуды миокарда. Это провоцирует развитие аритмии, миокардита и кардиомиопатии.

Если очаги расположены в нижних сегментах легких, удаление казеозных масс осложняется. При прогрессировании болезни образуются новые инфильтраты, развивается туберкулез бронхов. Поражение нижних долей наблюдается всего у 3% пациентов. Прогноз выздоровления у таких больных неблагоприятный.

Возможные осложнения

Инфильтративный процесс может осложниться:

• казеозной пневмонией, фиброзно-кавернозным туберкулезом;
• кардиомиопатией;
• туберкулезным менингитом;
• дыхательной недостаточностью, ателектазом легкого, плевритом, пневмотораксом;
• сепсисом.

Методы профилактики

Для профилактики развития вторичного туберкулеза необходимо ежегодно проходить флюорографию, соблюдать правила гигиены, полноценно питаться и своевременно лечить хронические инфекции.

При иммунодефиците и постоянном контакте с больными важна регулярная ревакцинация прививкой БЦЖ.