Как лечить туберкулому легких

Распространение микобактерий туберкулеза в легочной ткани приводит к образованию инфильтратов, очагов некроза и распада. Ограниченная капсула с казеозным содержимым (туберкулома) может являться самостоятельной формой болезни или ее осложнением.

Для своевременной постановки диагноза пациенты из группы риска должны представлять, как развивается туберкулома легких, что это, последствия и прогноз лечения.

Общие сведения о туберкуломе

Туберкулома, или туберкулема, — это объемное образование, которое состоит из зоны творожистого (казеозного) некроза и плотной двухслойной капсулы. Чаще всего оно развивается вследствие инфильтративного, диссеминированного или очагового туберкулеза легких. У пациентов с первично диагностированным заболеванием туберкулемы обнаруживают в 4-6% случаев.

Код по МКБ-10

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), легочная туберкулома относится к группе А-15. Подгруппа диагноза выбирается в зависимости от того, каким исследованием было подтверждено наличие микобактерий: гистологическим, бактериоскопическим и др.

В редких случаях казеозно-некротические очаги имеют другую локализацию. Например, менингеальная туберкулема имеет код А17.1.

Возникновение некротического образования

Образование ограниченного фокуса некроза — это реакция организма на жизнедеятельность микобактерий в тканях. Под действием антибиотиков или иных факторов воспаление вокруг туберкулезного очага постепенно рассасывается, а на его месте возникает инфильтрат, содержащий творожисто-некротические массы.

Вокруг центральной зоны появляются грануляции, состоящие из молодой соединительной ткани и иммунных клеток (лимфоцитов, макрофагов и др.). Они формируют первый слой капсулы, которая в дальнейшем будет отделять казеому от здоровых легких. По периферии очаг покрывается коллагеновыми волокнами, которые превращаются в плотную фиброзную ткань.

Диаметр капсулы составляет от 12 до 110 мм. Развитие патологического образования занимает 1-3 года.

Заразность заболевания

Плотная соединительнотканная оболочка препятствует распространению микобактерий по легким и их выделению вместе с мокротой. Таким образом, изолированная туберкулома не является заразной для окружающих.

Однако если казеозные массы расплавили защитную оболочку, то инфекция быстро распространяется бронхогенным путем. При распаде очага происходит рецидив туберкулеза и увеличивается площадь поражения легких.

Опасной для других людей является также дренированная туберкулома. Сообщаясь с бронхом, она выделяет некротизированные массы в верхние дыхательные пути.

Разновидности туберкуломы

По морфологии туберкулемы классифицируют на следующие типы:

1. Инфильтративно-пневмонический. Развивается в результате неполного рассасывания инфильтратов при вторичном заболевании. В структуре очага казеозные зоны чередуются эпителиоидными гранулемами. Стенки соединительнотканной капсулы имеют минимальную толщину.
2. Солитарный. Структура образования может быть гомогенной (равномерной) или слоистой. Гомогенная туберкулома имеет выраженную центральную зону с творожистой массой и двухслойную капсулу. Слоистые очаги возникают при волнообразном течении болезни. Казеозные зоны в них расположены концентрично и разделяются стенками из соединительных волокон.
3. Конгломератный. Представляет собой комплекс из нескольких казеозных фокусов, которые ограничены одной общей капсулой. Структура очага гомогенна. Из-за объединения нескольких зон некроза капсула бывает неправильной формы.

По размерам образования подразделяют на мелкие (до 20 мм), средние (от 20 до 40 мм), крупные (от 40 до 60 мм) и гигантские (более 60 мм).

В чем отличие от туберкулеза

Разница между видами туберкулеза

Причины возникновения туберкуломы

Чаще всего туберкулемы легких развиваются после вторичных форм заболевания: очаговой, инфильтративной, диссеминированной и др. В некоторых случаях они являются осложнением болезни внутригрудных лимфоузлов или первичного туберкулезного комплекса.

80% пациентов с инкапсулированным образованием ранее получали антибактериальную терапию. Причиной возникновения казеозного очага может стать неэффективное сочетание препаратов, неправильный прием медикаментов или длительный перерыв в лечении.

Важную роль в патогенезе болезни играет гиперсенсибилизация иммунитета. Пациенты с метаболическими нарушениями (например, сахарным диабетом) находятся в группе повышенного риска развития туберкуломы.

Наиболее часто данная форма заболевания развивается у мужчин 20-40 лет.

Варианты течения заболевания

Туберкулома может существовать стабильно, прогрессировать или регрессировать. Течение болезни влияет на выбор методики лечения и прогнозы выздоровления пациента.

Стабильное протекание

При стабильном течении болезни образование не меняется в размерах на рентгенограмме, но может провоцировать хроническую интоксикацию организма. Болезнь протекает без симптомов или со стертой клинической картиной. Может наблюдаться влажный кашель.

Прогрессирующая туберкулома

Прогрессирующая туберкулома — наиболее агрессивная форма болезни, отличающаяся наличием воспаления около капсул. Прогрессирование патологии может сопровождаться такими явлениями, как:

• разрыхление очага;
• расплавление фиброзной оболочки;
• выделение казеозных масс через дренирующий бронх с образованием каверны на месте капсулы;
• инфицирование лимфоузлов и окружающей легочной ткани.

Регрессирующее течение

При регрессирующем протекании казеозное содержимое капсулы кальцифицируется, а фиброзная оболочка гиалинизируется. Деструкция соединительной ткани и ее пропитывание плазменными белками приводит к рубцеванию очага.

На рентгенологических снимках может отмечаться уменьшение туберкулемы.

Первичная и вторичная симптоматика туберкуломы легкого

В большинстве случаев формирование инкапсулированного очага происходит бессимптомно. Первыми признаками патологии могут являться:

• слабость, быстрая утомляемость;
• ночная потливость;
• субфебрильная температура;
• частый кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты);
• потеря веса и аппетита;
• боли в груди в области очагов (при субплевральной локализации).

При прогрессирующей и дренированной туберкуломе может наблюдаться влажный кашель с примесью крови. Расплавление капсулы и распространение инфекции приводит к повышению температуры и усилению интоксикации.

Способы диагностики

Ранняя диагностика болезни затруднена из-за нескольких факторов:

• стертой клинической картины;
• большого количества ложноотрицательных результатов туберкулиновых проб;
• отсутствия микобактерий в бронхиальных смывах и мокроте до фазы полного распада капсулы.

Наиболее точными первичными методами диагностики туберкулом являются флюорография и рентгенография легких. На негативных снимках некротические очаги выглядят как округлые образования с гладкими или фестончатыми контурами.

При длительном течении болезни и больших размерах капсулы туберкулома может иметь неправильную или овальную форму. В этом случае на периферии наблюдаются более плотные обызвествленные включения. При конгломератном типе туберкулемы внутри фиброзной оболочки обнаруживаются несколько очагов разной плотности.

У некоторых больных капсула связана с корнем легкого тяжами или бронхом.

Похожую структуру на рентгенограмме имеет ложная туберкулома — каверна, заполненная казеозными массами. При обструкции бронха отток содержимого каверны затрудняется, и оно формирует плотное гомогенное образование.

Для исключения неинфекционной этиологии болезни пациента могут направить на КТ, бронхоскопию, биопсию и торакоскопию. Дифференциальную диагностику патологии проводят с паразитарной кистой, аспергилломой, вторичными злокачественными опухолями, гамартомой и раком легкого.

Помимо инструментальных исследований, фтизиатры применяют и лабораторные методы:

• общие анализы крови, мочи;
• бактериологическое исследование мокроты и смыва бронхов;
• анализы на сенсибилизированные лимфоциты (квантифероновый тест, T.SPOT.TB).

При осмотре пациента врач проводит аускультацию легких. Хрипы и шум трения плевры могут являться признаками туберкуломы. Для выявления тубинфицированности проводят пробу Манту или Диаскинтест, однако из-за изолированности процесса они могут дать ложноотрицательный результат.

Рецидив туберкуломы

Данная форма болезни практически не рецидивирует, но может переходить в казеозный, диссеминированный или инфильтративный туберкулез. Повторное развитие патологии может произойти при контакте с больным с активным типом заболевания.

Варианты лечения поражения легкого

В зависимости от типа, размера и наличия осложнений при туберкуломе назначают химиотерапию или хирургическое вмешательство. При мелких ограниченных очагах и закрытой форме болезни вылечить пациента возможно без операции.

Применение химиотерапии

Химиотерапия включает 4 антибактериальных препарата:

• Рифампицин;
• Этамбутол;
• Изониазид;
• Пиразинамид.

В течение 2-3 месяцев лечения практикуют 4-компонентную схему приема, а в течение следующих 4-6 месяцев — 3-компонентную. При множественной лекарственной устойчивости или отрицательной динамике применяют 5- и 6-компонентные схемы препаратов.

Перед тем как вылечить туберкулому, определяют чувствительность выделенного штамма микобактерий к антибиотикам.

Для стимуляции иммунитета и рассасывания очага некроза применяют следующие методы:

• туберкулинотерапию;
• введение гиалуронидазы;
• ультразвуковую и магнитную терапию.

Хирургическая операция

Оперативное вмешательство показано:

• при большом размере некротического очага (более 20 мм);
• наличии нескольких изолированных капсул, конгломератном типе образования;
• острой туберкулезной интоксикации;
• быстром прогрессировании болезни;
• вовлечении бронхов;
• распаде капсулы, который сопровождается выделением бактерий;
• отсутствии ответа на медикаментозную терапию в течение 3-4 месяцев.

В зависимости от размеров очага и протекания болезни проводится один из 2 видов операции: удаление туберкуломы или ограниченная резекция легкого. При распространении инфекции проводится сегментэктомия или лобэктомия.

После операции пациенту назначают противотуберкулезные антибиотики на срок от 6 месяцев. Это позволяет снизить вероятность рецидива и предупредить размножение микобактерий в других сенсибилизированных участках легких.

Народная медицина в качестве поддерживающей терапии

Народные средства не заменяют адекватную химиотерапию и операцию, однако могут облегчить вывод мокроты, уменьшить интоксикацию и успокоить пациента. Наиболее эффективными считаются:

• экстракты алоэ, каланхоэ и эхинацеи;
• отвар корней пырея в молоке;
• квас из чистотела;
• настой мха, ячменя, овса и медведки;
• продукты пчеловодства (мед, перга, прополис и подмор);
• отвар овса и отрубей;
• настои мать-и-мачехи, орегано (душицы), клевера, шиповника, зверобоя;
• отвар изюма и ячменя.

Некоторые знахари применяют также заговоры на молоке.

Прогноз для пациентов

Специфичная противотуберкулезная терапия приводит к полному излечению пациента в 95% случаев. У 5% больных развиваются тяжелые осложнения: дыхательная недостаточность, ателектаз (спадение) легкого, массивное кровотечение и др.

При отсутствии лечения постепенно развивается активная форма болезни. Вследствие диссеминации микобактерий в фазе распада образования поражается сегмент или целая доля легких.

Преждевременное окончание терапии, самовольное снижение дозировки и пропуски приема препаратов могут привести к появлению лекарственно-устойчивых штаммов палочки Коха. Лечение пациентов с резистентными формами туберкулеза требует применения схем из 5 и более антибиотиков в максимальных дозировках.

Восстановление после болезни

Восстановление после заболевания занимает от 1 до 2 лет. Больные должны получать полноценное питание, богатое белками, жирами и витаминами.

После завершения химиотерапии пациентам показано санаторно-курортное лечение. Выздоровлению способствуют минеральные ванны, аэротерапия, морские купания и др.

Профилактические меры

Для профилактики развития туберкуломы применяют те же методы, что и для предупреждения других форм заболевания. Чтобы минимизировать риск развития патологии, нужно:

• отказаться от употребления спиртного, курения и приема наркотиков;
• полноценно питаться, включать в рацион фрукты и овощи;
• уделять ночному сну 8-9 часов в сутки;
• своевременно лечить очаги хронического воспаления в организме;
• соблюдать диету и проходить профильные обследования при метаболических заболеваниях (сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы и др.);
• принимать витаминно-минеральные комплексы в период эпидемий, повышенных физических нагрузок, стрессов и терапии инфекционных заболеваний;
• использовать средства индивидуальной защиты при контакте с больными туберкулезом, а также работе с отравляющими веществами, металлической, строительной и древесной пылью;
• ежегодно проходить профилактический медицинский осмотр и флюорографию.

Мерой профилактики туберкуломы во время лечения является точное соблюдение рекомендаций врача-фтизиатра.

Людям из группы риска показана ревакцинация БЦЖ во взрослом возрасте. В эту группу входят:

• жители регионов с плохой эпидемиологической ситуацией;
• персонал тубдиспансеров, инфекционных больниц, диагностических лабораторий;
• члены семьи больных туберкулезом;
• пациенты с различными формами иммунодефицита (прививаются инактивированной вакциной).

При контакте с больным открытой формой заболевания назначается превентивный курс антибиотиков, который продолжается в течение 3-6 месяцев. Профилактический курс может включать прием Изониазида, Рифампицина, Протионамида, Циклосерина, Пиразинамида, Канамицина, Виомицина и других препаратов.