Что такое первичный туберкулезный комплекс

Первичным туберкулезным комплексом называется инфекционно-воспалительное заболевание, развивающееся при первом контакте с микобактериями. Чаще всего болеют дети и люди со сниженным иммунитетом. При отсутствии должного медикаментозного лечения и осложненном течении заболевания развиваются вторичные формы туберкулеза.

Патогенез первичного туберкулезного комплекса

В основе данной патологии лежат следующие процессы:

1. Попадание в организм микобактерий. Чаще всего заражение происходит аэрогенным путем (через воздух). Возможна контактно-бытовая передача. В некоторых случаях инфицирование осуществляется пищевым путем. Для возникновения воспалительной реакции в организм должно поступить большое количество микобактерий.
2. Формирование первичного аффекта. Чаще всего поражаются субплевральные отделы.
3. Казеозные изменения в тканях. Наблюдается некроз с образованием белой творожистой массы.
4. Поражение альвеол и бронхиол.
5. Перифокальная воспалительная реакция.
6. Поражение регионарных лимфатических узлов и сосудов.
7. Образование первичного очага Гона. Формируется патологическая зона гранулематозного воспаления размером до 1-1,5 см. В дальнейшем очаг инкапсулируется и рубцуется. В этом участке микобактерии могут сохранять жизнеспособность, и при благоприятных условиях развивается повторная воспалительная реакция.
8. Кальцификация (отложение солей кальция).

Изменчивость микобактерии

Отличительным свойством микобактерий является их способность изменять свою морфологию и антигенную структуру.

Микобактерии способны образовывать L-формы. Они играют важную роль в поддержании иммунитета. При снижении реактивности организма они резко активизируются и вызывают воспаление.

Подробнее о причинах возникновения

Причина развития туберкулеза — инфицирование микобактериями. Это внутриклеточные микробы, обладающие высокой устойчивостью к факторам окружающей среды. Они способны длительное время сохраняться на предметах и в мокроте. Такая патология чаще развивается у людей, контактирующих с больными активной формой туберкулеза, и детей при первом контакте с микобактериями.

Предрасполагающими факторами являются:

1. Снижение иммунного статуса (при ВИЧ-инфекции, хламидиозе, поражении почек и печени, сахарном диабете, недостатке витаминов, истощении, эндокринной патологии).
2. Курение.
3. Снижение защитной функции слизистых оболочек.
4. Проживание в сырых, плохо вентилируемых и прохладных помещениях.
5. Совместное проживание с больным.
6. Пользование чужими средствами личной гигиены (зубными щетками, полотенцами).
7. Прием некоторых лекарственных препаратов (цитостатиков, иммунодепрессантов, системных кортикостероидов).

Пути заражения

Выделяют следующие пути проникновения микобактерий:

• воздушно-капельный (с частицами мокроты при кашле и чихании);
• воздушно-пылевой;
• контактно-бытовой (через предметы домашнего обихода);
• пищевой (редко).

В 95% случаев наблюдается аэрогенный механизм заражения. От того, как проникли в организм микобактерии, будет зависеть клиническая картина заболевания.

Компоненты первичного туберкулезного комплекса

Главными составляющими комплекса являются:

• лимфаденит (воспаление и увеличение регионарных лимфатических узлов);
• лимфангит (поражение лимфатических капилляров и стволов);
• специфическая воспалительная реакция.

Важное условие для наличия всех элементов воспаления — снижение иммунитета.

Стадии заболевания

Различают следующие стадии развития заболевания:

1. Начальная. Характеризуется инфильтрацией легочной ткани.
2. Распад клеток и обсеменение.
3. Рассасывание очага.
4. Уплотнение (кальциноз).

Все фазы последовательно сменяют друг друга. Заканчивается все клиническим выздоровлением или развитием осложнений (распространением инфекции по организму с образованием вторичных очагов).

Пневмоническая (поражение легких)

На ранней стадии заболевания развивается пневмонит. Воспаляется легочная ткань. В процесс вовлекается 1 или несколько сегментов. Наряду с первичным очагом наблюдается зона перифокального воспаления. Она появляется на фоне токсического отека легких.

Рассасывание инфильтрата

Эта стадия начинается не ранее, чем через 2-3 месяца с момента инфицирования. Инфильтрат (зона уплотнения тканей) постепенно рассасывается.

Сжатие

Через 8-10 месяцев происходит сжатие (уплотнение) пораженного участка. Развивается пневмосклероз (фиброз). Без лечения эта стадия продолжается до полугода.

Кальцинация (отложение солей)

Через год и более формируется очаг Гона. В тканях откладываются соли кальция. Такая зона хорошо видна на рентгеновском снимке.

Кальцинаты определяются как в легочной ткани, так и в лимфатических узлах.

Симптоматика заболевания

В большинстве случаев заболевание протекает по легочному типу. Реже поражаются кишечник (при пищевом пути заражения) и слизистые оболочки полости рта. Для первичного комплекса характерно острое или подострое течение. Нередко заболевание протекает скрыто. По клинической картине патология напоминает грипп или пневмонию.

У детей и подростков

У детей до 3 лет заболевание протекает наиболее тяжело. Наблюдаются следующие симптомы:

• лихорадка до 39-40°C и выше;
• одышка;
• боль в грудной клетке;
• приступообразный кашель;
• потеря аппетита;
• озноб.

При подостром течении заболевания температура чаще всего субфебрильная. Беспокоят кашель (сухой или продуктивный), сильная утомляемость, слабость и потливость преимущественно по ночам. Объективными признаками заболевания у детей являются:

• увеличение лимфатических узлов;
• учащенное сердцебиение;
• падение артериального давления;
• бледность кожных покровов;
• снижение веса (при затяжном течении).

Иногда увеличивается печень.

Нередко данная патология маскируется под плеврит. В данном случае наблюдаются усиливающаяся во время кашля боль в груди, поверхностное дыхание, субфебрильная температура, озноб и слабость. При локализации патологического очага в базальных сегментах легких иногда появляется абдоминальный синдром. Он включает в себя боль в животе и другие проявления диспепсии (нарушения пищеварения). В подростковом возрасте жалобы могут отсутствовать.

В случае возникновения у взрослого

У взрослых людей комплекс часто протекает бессимптомно. При острой форме наблюдаются кашель (нередко с вязкой, трудно отделяемой мокротой), лихорадка и другие признаки интоксикации. У ослабленных людей заболевание протекает по типу пневмонии.

Типы протекания болезни

Первичный комплекс протекает подостро, остро, бессимптомно. В последнем случае важным признаком заболевания являются положительные результаты пробы Манту или диаскинтеста.

Выявление первичного туберкулезного комплекса

Фтизиатрия выделяет следующие методы диагностики заболевания:

1. Рентгенография грудной клетки.
2. Лабораторные исследования (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ, исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии).
3. Физикальный осмотр. Проводятся пальпация лимфатических узлов, аускультация и перкуссия легких. При распространенном патологическом процессе возможны притупление перкуторного звука и мелкие хрипы. Нередко определяется жесткое и везикулярное дыхание.
4. Скрининговые исследования (проба Манту и диаскинтест).
5. Опрос. Помогает изучить эпидемиологический анамнез и факторы риска заражения. Тщательно разбирается история болезни пациентов.

В сомнительных случаях для уточнения диагноза проводится магнитно-резонансная или компьютерная томография.

Лабораторная диагностика

При остром прогрессирующем течении заболевания информативны клинические анализы крови и мочи. Нередко наблюдается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево и ускорение СОЭ. Общий анализ мочи иногда выявляет наличие белка. Если клиника отсутствует, то анализы будут без изменений. Дополнительно может потребоваться квантифероновый тест.

Трехкратно проводится исследование на микобактерии. Результат положителен только в 5% случаев. Материалом для исследования является мокрота пациента. У маленьких детей берут промывные воды желудка.

Наиболее информативны результаты иммунологических анализов. Характерен вираж реакций, когда после предшествующих отрицательных результатов появляется положительный. Проводится внутрикожная инъекция. Иглу вводят срезом вверх почти параллельно коже в область средней трети передней поверхности предплечья. Должно появиться белое уплотнение.

Оценка результата проводится по размеру инфильтрата, наличию покраснения и везикуло-некротических изменений. При туберкулезе наблюдаются положительная (наличие папулы любого размера) и гиперергическая реакции. В последнем случае инфильтрат более 15 мм, или же имеются другие признаки заболевания (некроз тканей).

Изредка для исключения онкологической патологии исследуется макропрепарат (фрагмент тканей легкого), полученный в ходе биопсии.

Его оценивают под микроскопом и делают описание.

Рентгенография

К рентгенологическим признакам туберкулеза относятся:

1. Наличие первичного аффекта. Определяется как тень до 1 см.
2. Локальное снижение прозрачности легочной ткани.
3. Увеличение лимфатических узлов. Лучше определяется в боковой проекции.
4. Воспалительная дорожка от первичного очага к узлам.
5. Очаг Гона. Светлая зона округлой формы с четкими контурами. Очаг состоит из солевых отложений.

Исследование проводится в 2 проекциях: прямой и боковой.

Методы лечения

Больных госпитализируют в специализированные диспансеры. После выздоровления такие люди должны наблюдаться в течение 2 лет у врача. Детей с виражом реакций и отсутствием симптомов болезни не госпитализируют. Главными методами лечения туберкулеза являются:

• медикаментозная терапия (применение химиопрепаратов, иммуномодуляторов, дезинтоксикационных средств);
• диета;
• хирургические вмешательство;
• отдых в санатории;
• физиопроцедуры.

Основными принципами терапии являются безопасность, своевременность, комплексный подход, непрерывность, длительность, постоянный контроль и преемственность.

Важный аспект лечения — правильное питание. Больным показан лечебный стол №11. Питание преследует следующие задачи:

• укрепление организма;
• повышение сопротивляемости к инфекции;
• улучшение обменных процессов;
• восстановление нормального энергетического баланса;
• ускорение выздоровления больных.

Есть необходимо 4-6 раз в день небольшими порциями. Рацион должен иметь белково-углеводную направленность. Полезны следующие продукты и блюда:

• сырые и отварные овощи;
• фрукты;
• ягоды;
• зелень;
• крупы;
• супы;
• яйца;
• сыр;
• творог и другие молочные продукты;
• сладости;
• нежирные сорта рыбы и мяса;
• морепродукты;
• орехи.

Из напитков лучше употреблять соки, отвар шиповника, натуральный морс, травяной (зеленый) чай и негазированную воду.

Хирургическое вмешательство

Операция при туберкулезе требуется редко. В запущенных случаях при остаточных явлениях после лекарственной терапии и при переходе заболевания во вторичную форму возможны следующие вмешательства:

• резекция (удаление части легкого);
• кавернотомия (удаление полости с распадающейся тканью);
• плеврэктомия (удаление части плевры);
• торакопластика.

После операции могут потребоваться обезболивание, применение противотуберкулезных средств, регулярные перевязки, соблюдение постельного режима, физический и психический покой, контрольное рентгенологическое исследование.

Использование химиотерапии

Туберкулез относится к излечимым заболеваниям. Цель медикаментозной терапии — уничтожение микобактерий в организме. Лекарства должны обладать широким спектром действия и быть эффективными в отношении возбудителя инфекции. Выбор препаратов осуществляется с учетом аллергологического анамнеза и возраста пациентов.

В лечении туберкулеза применяются химиопрепараты 1 линии. Одновременно может назначаться 4-5 лекарств. К ним относятся:

1. Изониазид. Одно из самых эффективных средств. Применяется в форме таблеток и раствора для инъекций. Обладает бактерицидным действием (убивает микробов). Используется при лечении всех видов туберкулеза. Противопоказан при непереносимости, медикаментозном гепатите, тяжелой печеночной недостаточности и детям младше 3 лет (таблетки). С осторожностью назначается при алкогольной зависимости, судорогах, ВИЧ-инфекции, диабете, гипотиреозе и психических расстройствах.
2. Рифампицин (Римпин, Рифампицин-Ферейн). Формы выпуска — капсулы для приема внутрь и лиофилизат (порошок для приготовления раствора для инъекций). Действует бактерицидно за счет нарушения синтеза РНК микробных клеток. К рифампицину возбудитель быстро приобретает устойчивость, поэтому он применяется в комплексе с другими лекарствами. Препарат не назначается при желтухе, дисфункции почек, гепатитах и непереносимости.
3. Пиразинамид. Синтетическое средство, которое хорошо проникает в ткани и убивает микобактерии. Форма выпуска — таблетки для перорального приема. Противопоказания включают повышенную чувствительность и печеночную недостаточность. Возможны побочные эффекты в виде диспепсии, сыпи и зуда.
4. Этамбутол (Этумбусин). Используется в виде таблеток. Действует на типичных и атипичных возбудителей туберкулеза. Способен проникать в клетки. Назначается при легочном и внелегочном туберкулезе. Противопоказания включают катаракту, ретинопатию на фоне диабета, неврит, подагру, глазные заболевания, выраженную дисфункцию почек, возраст до 13 лет, период беременности и лактации. Дозировка определяется врачом с учетом веса больного.
5. Стрептомицин (порошок). Антибиотик из группы аминогликозидов. Назначается при туберкулезе легких и других органов. Из порошка готовится раствор, который вводится внутримышечно или через трахею. Препарат оказывает нефротоксическое действие. Противопоказан беременным и кормящим.

Реже применяются препараты второй линии (Этионамид, Циклосерин, Канамицин, Офлоксацин, Капреомицин, Левофлоксацин, Теризидон). Часто назначаются комбинированные препараты. Они содержат в своем составе сразу несколько антибиотиков, что не требует употребления большого количества таблеток. К таким препаратам относятся:

1. Репин B6 и его аналоги (Ласлонвита, Изокомб, Протуб-4 Плюс). Содержат витамин B6 (пиридоксин), изониазид, этамбутол, пиразинамид и рифампицин. Выпускается в виде таблеток. Противопоказаны при обострении заболеваний желудочно-кишечного тракта, патологии ЦНС, неврите зрительного нерва, ретинопатии, беременным, кормящим и детям младше 13 лет.
2. Фтизоэтам. Действующими веществами являются изониазид и этамбутол. Назначается с 12 лет. Противопоказан при глазных болезнях, артериальной гипертензии, микседеме, дисфункции печени, эпилепсии, подагре, псориазе, язве, коронарной недостаточности, беременным и кормящим.
3. Комбитуб. В состав входят рифампицин, этамбутол, изониазид и пиразинамид. Не назначается при патологии почек и печени, тромбофлебите, эпилепсии, судорогах, атеросклерозе, нарушении зрения и непереносимости. Подходит для пациентов старше 13 лет.
4. Рифакомб (Тубавит). Активными веществами являются рифампицин и изониазид. Вспомогательный компонент — пиридоксин. Применяется перорально. Противопоказаниями являются нарушение функций почек, желтуха, грудной возраст, беременность и период лактации.
5. Ломекомб. Содержит левофлоксацин, этамбутол, изониазид, пиразинамид и пиридоксин. Принимается внутрь независимо от пищи. Подходит только взрослым.
6. Фтизопирам. Действующие вещества — изониазид и пиразинамид. Эффективен при всех формах туберкулеза. Не назначается при астме, микседеме, псориазе, подагре, повышенном давлении, гиперурикемии, язве, сердечной недостаточности, циррозе, гепатитах и эпилепсии.

Средняя продолжительность медикаментозного лечения — 3 месяца.

Бронхоблокации (установка клапана)

При образовании в легком полости распада тканей может потребоваться бронхоблокация. Это инвазивная процедура, предполагающая установку специального клапана. Он создает гиповентиляцию в пораженном участке, что способствует закрытию полости распада. При этом сохраняется дренажная функция (мокрота выделяется свободно).

Подобное вмешательство показано при переходе первичного туберкулеза в более тяжелые формы с деструкцией тканей.

Восстановительный период

В период восстановления функций легких рекомендуются:

• физиопроцедуры;
• отдых в санатории или профилактории;
• прием витаминных комплексов (Витрума, Супрадина);
• полноценное питание, обогащенное овощами и фруктами;
• отказ от курения;
• исключение стрессовых ситуаций и переохлаждения;
• временный отказ от плановых операций (за исключением жизненно необходимых);
• отказ от введения вакцин.

За перенесшими туберкулез устанавливается диспансерное наблюдение.

Осложнения и последствия

Если лечение было оказано несвоевременно или в неполном объеме, то возможны следующие осложнения:

1. Выраженный фиброз легких. Функциональная (воздушная) ткань заменяется грубой соединительной, в результате чего развивается дыхательная недостаточность.
2. Развитие вторичных форм туберкулеза (очагового, диссеминированного, милиарного, кавернозного, инфильтративного, цирротического, фиброзно-кавернозного).
3. Выраженный распад тканей (цирроз).
4. Кровотечение.
5. Кровохарканье.
6. Образование свищей.
7. Диссеминация (распространение) микобактерий по организму с поражением других органов и систем (кишечника, глаз, кожи, костей, суставов, мочевого пузыря, плевры).
8. Менингит. Для него характерно воспаление мозговых оболочек. Проявляется сильной головной болью, тошнотой, раздражительностью, высокой температурой, повышенной чувствительностью к свету и звукам, менингеальными симптомами, спутанностью сознания и заторможенностью.

Профилактика для группы риска

Профилактика туберкулеза бывает специфической и неспецифической. Она начинается с раннего возраста для снижения риска заражения микобактериями и облегчения протекания болезни.

Первичные меры

К первичным профилактическим мероприятиям относятся:

1. Вакцинация. Применяется препарат БЦЖ или БЦЖ-м (щадящий для чувствительных людей). Они содержат живых, ослабленных возбудителей инфекции. Форма выпуска — лиофилизат для получения раствора для внутрикожного введения. Вакцинация от туберкулеза входит в перечень прививок национального календаря. Инъекции ставят в первую неделю жизни и 6-7 лет. Противопоказания к вакцинации включают недоношенность, острые воспалительные и инфекционные заболевания, рак и первичный иммунодефицит.
2. Регулярная туберкулинодиагностика. Используются проба Манту и диаскинтест. Проводятся в детских садах и школах.
3. Флюорография. Должна проводиться каждый год.
4. Повышение сопротивляемости организма (полноценное питание, прием витаминов, занятие спортом, отказ от вредных привычек).
5. Исключение контакта с источником инфекции (больным человеком).
6. Своевременное выявление заболевших.

Вторичные мероприятия

Вторичная профилактика подразумевает:

• своевременное лечение основного заболевания с целью предупреждения осложнений;
• раннее обращение к врачу-фтизиатру или терапевту;
• динамическое наблюдение;
• осторожное применение медикаментозных средств;
• последовательное оздоровление;
• периодические осмотры.

Это неполный перечень мероприятий. Для снижения риска заражения контактных и совместно проживающих с больным людей, необходимо:

• изолировать источник инфекции;
• проводить дезинфекцию помещения и предметов обихода;
• выделить посуду для каждого члена семьи.

Данные меры требуются при развитии более тяжелых форм туберкулеза, когда человек выделяет в окружающую среду микобактерии с мокротой.

Полезные материалы

Туберкулез излечим. Прогноз при своевременной терапии относительной благоприятный. Для предупреждения этого опасного заболевания рекомендуется ознакомиться с материалами по вакцинации детей, о пользе прививок и всевозможных рисках. Также полезно знать о неспецифических мерах профилактики инфекции.