Симптомы и лечение субарахноидального кровоизлияния (инсульта) головного мозга

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — это патология, которая сопровождается скоплением крови в пространстве между двумя оболочками мозга: паутинной и мягкой. Эта патология является одним из видов инсульта и наблюдается в 1-10% случаев острых нарушений мозгового кровообращения.

Кровоизлияние в мозг

Попадание крови в субарахноидальную полость сопровождается характерными неврологическими симптомами и часто приводит к летальному исходу.

Причины

Кровоизлияние в субарахноидальное пространство является отдельным подтипом геморрагического инсульта. Патогенез нарушения заключается в увеличении объема жидкости в подпаутинном промежутке за счет крови, излившейся из разорванного сосуда. Это приводит к сильному раздражению мягкой мозговой оболочки. В ответ на потерю крови возникает ангиоспазм, который провоцирует ишемию других участков мозга и может вызвать транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт.

Причинами субарахноидального кровоизлияния головного мозга становятся следующие явления:

  • Аневризмы головного мозга. Наличие аневризмы (выпячивания стенки) крупных сосудов мозга является этиологическим фактором САК в 70-85% случаев. Наиболее часто причиной кровоизлияния становится разрыв мешотчатой аневризмы. Инсульты аневризматического генеза отличаются менее благоприятным прогнозом, чем спонтанные неаневризматические кровотечения.
  • Расслоение крупных артерий (позвоночной, сонной). В большинстве случаев к попаданию крови в пространство между оболочками мозга приводит расслоение стенки позвоночной артерии в шейном отделе. Более редким этиологическим фактором является расслоение внутренней сонной артерии. Наиболее частыми причинами расслоения сосуда считаются сильное смещение шейных позвонков, хлыстовая травма, остеопатические и хирургические манипуляции.
  • Черепно-мозговая травма. Перелом черепа, открытые ЧМТ, ушиб и компрессия головного мозга вызывают повреждения крупных мозговых сосудов, что приводит к разлитию крови между оболочками мозга. Подтипом данного фактора является родовая травма новорожденного, которая может возникнуть при узком тазе роженицы, аномалиях развития и крупном размере плода, а также патологиях беременности (внутриутробных инфекциях, переношенности, стремительных и ранних родах). Травматическую этиологию имеют менее чем 15% клинических случаев САК.
  • Другие причины (встречаются менее чем в 5% случаев). К ним относятся церебральные и спинальные новообразования, вторичные очаги злокачественных опухолей (например, миксомы сердца), васкулиты, ангиопатии амилоидозного генеза, нарушения состава крови и гемодинамики (коагулопатия, серповидноклеточная анемия), гипофизарное кровоизлияние, разрыв циркумферентной артерии в области ствола мозга и др.

Аневризмы головного мозга

Примерно у 10% пациентов кровоизлияние в подпаутинное пространство имеет неясную этиологию. Для данной патологии, которая называется неаневризматическим перимезэнцефалическим кровоизлиянием, характерно отсутствие точного источника кровотечения, слабая выраженность симптомов инсульта и благоприятный прогноз. Предполагается, что такие кровоизлияния могут быть вызваны разрывом стенок мелких сосудов, что обуславливает возможность закрытия места разрыва за счет ресурсов организма.

В редких случаях кровоизлияние может возникнуть вследствие сосудистых патологий (артериовенозных мальформаций и фистул). При данной этиологии болезни наблюдается преимущественно смешанное (субарахноидальное и паренхиматозное) кровоизлияние.

Сопутствующими заболеваниями основной причины возникновения кровоизлияния (мешотчатой аневризмы) являются следующие патологии:

  • генетические расстройства, которые приводят к нарушению формирования соединительной ткани, кожи и сосудов (синдромы Элерса-Данлоса, Гренблада-Страндберга и Марфана, недостаточность альфа-антитрипсина и др.);
  • наследственная предрасположенность;
  • аномалии развития артерий виллизиева круга;
  • нейрофиброматоз;
  • почечный поликистоз;
  • расширение мелких сосудов (телеангиэктазия);
  • артериально-венозные мальформации;
  • коарктация аорты;
  • болезнь Моямоя.

Почечный поликистоз

Факторами риска развития САК являются:

  • артериальная гипертензия;
  • злоупотребление алкоголем;
  • прием наркотических веществ (наиболее часто — кокаина и других стимуляторов);
  • атеросклероз и высокая концентрация липопротеидов низкой плотности в крови;
  • ожирение;
  • курение;
  • заместительная гормональная терапия и прием КОК;
  • беременность и роды.

Симптомы

К симптомам субарахноидального кровоизлияния относятся следующие явления:

  • сильная головная боль (наиболее часто — на фоне сильного стресса или напряжения);
  • болевой синдром в области шеи (только при расслоении позвоночной артерии в шейном отделе);
  • угнетение или потеря сознания (в зависимости от объема крови в субарахноидальном пространстве и локализации поражения этот симптом может варьироваться от легкого оглушения до стремительного впадения в кому);
  • менингеальный синдром (рвота, напряжение затылочных мышц, повышенная чувствительность, непереносимость звуков и света);
  • эпилептические припадки (в 10% случаях);
  • психомоторное возбуждение, преобладание тонуса симпатической нервной системы;
  • офтальмологические нарушения (снижение остроты зрения, офтальмоплегия, кровоизлияние в глазную сетчатку, нистагм и др.);
  • расстройства дыхательной деятельности (при аневризмах нижнего сегмента мозговой артерии).

Сильная головная боль

Характер, сочетание и выраженность симптоматики зависят от локализации источника кровотечения. Признаками, которые отличают САК от кровоизлияния в мозг, являются характер и время развития болевого синдрома: при попадании крови в подпаутинный промежуток неврологические симптомы развиваются в течение нескольких минут.

При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии симптомы неврологической патологии могут наблюдаться в течение нескольких недель до разрыва слабого участка сосуда. Это явление характерно для крупных аневризм.

У каждого третьего пациента с САК наблюдается атипичное течение патологии: признаки кровоизлияния могут походить на клиническую картину острого психоза, воспаления мозговых оболочек, гипертонического криза, шейного радикулита и мигрени.

Как диагностируется

загрузка...

Заподозрить наличие САК у пациента невролог может по характерной клинической картине патологии. Однако для постановки точного диагноза недостаточно информации о том, что такое субарахноидальное кровоизлияние и как оно проявляется в зависимости от локализации поражения. Помимо внешних признаков, врач должен располагать результатами лабораторных и аппаратных исследований.

К наиболее информативным методам диагностики относятся:

  • Компьютерная томография. КТ мозга является наиболее точным методом исследования при подозрении на САК. Томография позволяет выявить отек мозга, кровотечение в желудочки и подпаутинную оболочку, очаги ишемии и др. В 1-2 сутки после инсульта чувствительность метода составляет более 95%, на 2-3 сутки — 80-85%, а спустя 6 дней после кровоизлияния — менее 30%. При отсроченной диагностике САК более информативным методом является магнитно-резонансная томография мозга.
  • Транскраниальное ультразвуковое и дуплексное исследование мозговых сосудов. Катетерная диагностика церебральных сосудов позволяет установить источник кровотечения, диагностировать ангиоспазм и определить необходимость срочного хирургического вмешательства. Если источник не удалось обнаружить при первом обследовании, рекомендуется повторное УЗИ сосудов через 20-28 дней после САК.
  • МРТ-ангиография. При наличии противопоказаний к проведению внутрисосудистого исследования церебральных артерий выполняется неинвазивная ангиография методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При тяжелой степени патологии исследование проводится после стабилизации состояния пациента.
  • Пункция спинномозговой жидкости (ликвора). Характерными признаками САК является красноватый или ксантохромный цвет спинномозговой жидкости, высокая концентрация эритроцитов (более 100 000 ед./мл), повышение уровня белка и лейкоцитов (нейтрофилов). Проба ликвора необходима в тех случаях, когда отсутствует возможность провести КТ или томография не показывает церебральных изменений на фоне характерной неврологической картины. При высоком риске дислокации (смещения) мозга эта манипуляция запрещена.

Компьютерная томография

Методы лечения

Лечение патологии подразделяется на первую помощь, консервативную терапию, хирургическое вмешательство и реабилитацию. Все этапы терапии направлены на нормализацию функции мозга, коррекцию биохимических показателей и предупреждение осложнений кровоизлияния.

Первая помощь

Первая помощь и лечение субарахноидального кровоизлияния должны проводиться в условиях медицинского стационара. При возникновении симптомов САК (сильной головной боли, потере сознания и др.) у находящегося рядом человека необходимо сразу вызвать бригаду скорой помощи и наблюдать за пострадавшим до приезда врачей, чтобы исключить перекрытие дыхательных путей.

Медицинская бригада оказывает пациенту неотложную помощь для купирования эпилептических припадков и других симптомов, а после транспортирует его в реанимационное отделение или неврологический стационар.

Медикаменты

Лечение субарахноидального кровоизлияния предполагает использование таких препаратов, как:

  • Нимодипин;
  • эпсилон-аминокапроновая кислота;
  • антиагреганты;
  • противорвотные средства (Церукал);
  • слабительные препараты и диуретики (Маннитол, Фуросемид);
  • антиконвульсанты (Диазепам, вальпроевая кислота);
  • корректоры мозгового кровообращения (Кавинтон, Актовегин);
  • седативные средства (Дроперидол) и др.

Нимодипин медикамент

Консервативная терапия предназначена только для устранения последствий кровоизлияния: уменьшения отека мозга, предупреждения ангиоспазма, ишемии и тромбирования сосудов, а также купирования симптомов патологии.

Во время лечения обязательно соблюдение постельного режима.

Операция

В первые 3 суток после развития САК возможно хирургическое устранение патологии. Оно проводится методом клипирования шейки аневризмы или заполнения сосуда с помощью баллон-катетера (эндоваскулярной окклюзии). Оба метода направлены на исключение участка с аневризмой из мозгового кровотока.

Целью операции может быть также уменьшение отека мозга и предупреждение его дислокации. В этих случаях выполняется вентрикулярное дренирование или трепанация черепа.

Реабилитационные процедуры

Реабилитация после субарахноидального кровоизлияния мозга длится не менее полугода. Пациенту назначаются ноотропы, корректоры кровообращения, витамины группы В, препараты для поддержания нормального артериального давления и гемодинамики.

Для профилактики повторных нарушений и восстановления функций мозга рекомендуется коррекция образа жизни (отказ от курения, алкоголя, наркотиков), соблюдение диеты и физиотерапия.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации