Как лечить геморрагический инсульт головного мозга и симптомы (последствия) внутримозгового кровоизлияния

Геморрагический инсульт — это нетравматическое кровоизлияние в полости головного мозга, в результате которого происходит формирование отека или гематомы. Нарушение мозгового кровообращения приводит к когнитивным и двигательным расстройствам, параличам, а в особо тяжелых случаях — к летальному исходу.

На прогноз выздоровления и выживания пациентов влияют своевременная диагностика, терапия и развившиеся последствия геморрагического поражения мозга.

Причины

Чтобы представлять последствия кровоизлияния в мозг и проводить правильную профилактику, необходимо уточнить, что это такое, от чего происходит нарушение целостности сосудов и как развивается патология.

Патогенез инсульта этого типа основан на попадании элементов крови в ткани мозга. При образовании внутричерепной гематомы кровь скапливается в виде сплошного сгустка, который сдавливает клеточные структуры и вызывает их гибель.

При геморрагической пропитке тканей кровь просачивается в пораженную зону и занимает межклеточное пространство, затрудняя приток питательных веществ и провоцируя гипоксию с последующим некрозом.

Разрыв сосудов не является обязательным условием для возникновения геморрагии. В некоторых случаях кровоизлияние происходит из-за повышенной проницаемости капилляров и артериол. Рыхлые сосудистые стенки не задерживают плазму и кровяные тельца, и кровь под давлением продавливается в паренхиму мозга.

Причинами геморрагического инсульта могут стать следующие патологии:

• Артериальная гипертензия. Повышенное давление приводит к утолщению мышечной прослойки сосудов и фибриноидному набуханию вплоть до некроза отдельного участка. Это обуславливает ломкость сосудов, образование небольших расширений и повышение проницаемости капилляров. При резком изменении артериального давления (гипертоническом кризе) ослабленная стенка разрушается и происходит кровоизлияние в мозг. Гипертоническая болезнь является одной из наиболее частых причин развития инсульта.
• Сосудистые дефекты и аномалии. Кровоизлияния развиваются при разрыве ослабленной стенки артерии в области патологического выпячивания (аневризмы). Неправильное соединение артериол и вен (артериовенозная мальформация), сопровождающаяся прямым сбросом крови в вены, также может привести к геморрагии.
• Патологические процессы в стенках церебральных сосудов (васкулит, амилоидная ангиопатия и др.). Воспалительные процессы в сосудистой стенке, спровоцированные аутоиммунными процессами, генетическими нарушениями, инфекциями и другими факторами, приводят к ослаблению стенок артериол и вторичным кровотечениям. Причиной инсульта может стать и церебральная амилоидная ангиопатия — отложение в стенках сосудов аномального соединения бета-амилоида.
• Нарушения свертываемости крови. Изменение реологических свойств крови может возникать при патологиях кроветворной системы (тромбоцитопении, гемофилии и др.) и длительном приеме фибринолитических препаратов, антиагрегантов и антикоагулянтов (Гепарина, Варфарина). При циррозе печени снижается активность образования факторов свертывания, что приводит к кровоизлияниям в головной мозг и внутренние органы.
• Употребление наркотических препаратов. К инсульту с кровоизлиянием может привести прием наркотиков-стимуляторов (кокаина, амфетамина и его производных).
• Злокачественные неоплазии. Кровоизлияние в опухоль является тяжелым осложнением раковых процессов в ЦНС. Наиболее часто истечение крови происходит у пациентов с глиобластомой, медуллобластомой, церебральными метастазами меланомы, хорионэпителиомы, опухолей почек и легких.

Кровотечения, развивающиеся при онкологических заболеваниях мозга, нарушениях свертываемости крови и воспалительных процессах в сосудистых стенках, называются вторичными. Понятие инсульта предполагает прежде всего кровоизлияния, возникшие по причине артериальной гипертензии и дефектов сосудов.

Помимо непосредственной причины кровоизлияния существуют и факторы риска, которые повышают риск развития инсульта по геморрагическому типу. К ним относятся:

• сахарный диабет;
• алкоголизм, курение;
• наследственная предрасположенность;
• стресс;
• тяжелый физический труд;
• нерациональное питание (переедание, опасные диеты и др.);
• ожирение, патологический липидный профиль.

Наиболее часто инсульт с кровоизлиянием в мозг бывает у пациентов старше 50 лет. У детей и подростков данная патология развивается преимущественно вследствие артериовенозных мальформаций, врожденных аневризм и опухолевых процессов.

Наличие атеросклеротических бляшек в церебральных сосудах провоцирует преимущественно ишемические поражения, связанные с закрытием (стенозом) сосудистого просвета и прекращением кровоснабжения зоны мозга. Однако если атеросклероз и гипертония сочетаются с истончением и изъязвлением стенок сосудов, может произойти и кровоизлияние в мозговые ткани.

Виды кровоизлияний

Классификация геморрагических инсультов головного мозга проводится по этиологии и локализации поражения. В соответствии с расположением зоны кровотечения выделяют следующие виды кровоизлияний в мозг:

• субарахноидальное;
• субдуральное;
• эпидуральное;
• паренхиматозное;
• вентрикулярное (внутрижелудочковое);
• стволовое;
• смешанное (субарахноидально-паренхиматозное, паренхиматозно-вентрикулярное и др.).

Субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние в мозг (САК) сопровождается образованием гематомы между мягкой и паутинной оболочками. Скопление крови увеличивает внутричерепное давление и провоцирует ишемию тканей.

Причиной САК наиболее часто являются травмы, сосудистые аномалии и аневризмы. При вовлечении в патологический процесс тканей мягкой оболочки и паренхимы развивается более тяжелое нарушение — субарахноидально-паренхиматозный инсульт.

Субдуральное

Субдуральное мозговое кровоизлияние — это истечение крови в подтвердое пространство. Оно представляет собой небольшую щель между твердой и паутинной оболочками мозга.

Инсульт с кровоизлиянием в эпи- и субдуральное пространство в большинстве случаев имеет травматический характер, поэтому выделяется в отдельную категорию поражений.

Эпидуральное

Эпидуральное мозговое кровоизлияние сопровождается скоплением крови в надтвердом пространстве, которое располагается между твердой оболочкой мозга и костью. В норме лимфатическими сосудами, сплетениями вен и жировой клетчаткой. При образовании гематомы увеличившаяся эпидуральная полость сдавливает ткани ЦНС и провоцирует нарушения их кровоснабжения.

Паренхиматозное

Паренхиматозное кровоизлияние в головной мозг — это наиболее распространенный тип геморрагического поражения. Кровь при этом типе инсульта изливается непосредственно в глубинные области ЦНС. Геморрагическое пропитывание тканей возможно только при паренхиматозном или смешанном кровоизлиянии.

В зависимости от локализации и размеров зоны поражения инсульт может пройти с минимальными последствиями для пациента или привести к осложнениям разной степени тяжести.

Например, кровоизлияние в мозговой ствол, который связывает ткани спинного мозга и центральной нервной системы, вызывает тяжелые нарушения жизненно важных функций: сердцебиения и дыхания. Стволовые геморрагические инсульты чаще других паренхиматозных геморрагий приводят к летальному исходу.

Внутрижелудочковое

Вентрикулярная церебральная геморрагия — это поражение желудочков головного мозга. Внутрижелудочковое кровоизлияние в мозг возникает в результате травмы или осложнения обширного паренхиматозного кровоизлияния. Комбинированные инсульты отличаются более тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом для жизни.

При постановке диагноза уточняется характер поражения (гематома, пропитывание геморрагическое, инфаркт головного мозга) и его локализация.

Симптомы

К признакам кровоизлияния в мозг относятся следующие явления:

• спутанность сознания (пострадавший не в состоянии ответить на простые вопросы, вспомнить информацию о себе, осознать свое местоположение и др.);
• сильная головная боль;
• нескоординированные движения, шаткость походки;
• затруднение речи;
• расширение зрачка с пораженной стороны;
• тошнота, рвота без облегчения;
• резкое уменьшение чувствительности (онемение) и подвижности руки и ноги с одной стороны;
• боль в глазах, светобоязнь, нарушения зрения (мушки, круги перед глазами, видение окружающих предметов в красном цвете);
• частое и прерывистое сердцебиение;
• прилив крови к лицу;
• головокружение;
• судороги;
• непроизвольное мочеиспускание и дефекация;
• озноб, потливость, повышение температуры (при поражении вегетативной нервной системы на фоне вентрикулярной или паренхиматозно-вентрикулярной геморрагии).

Симптомы геморрагического инсульта развиваются сразу после гипертонического криза, сильного эмоционального напряжения или иной нагрузки. У 3 из 4 пациентов патология диагностируется в дневное время. Часто первым признаком острого нарушения кровообращения становится сильная головная боль, которая быстро переходит в потерю сознания.

Характер проявления патологии отличает внутримозговое кровоизлияние от ишемического инсульта.

Для геморрагии характерно стремительное развитие (в течение минут или часов), рвота без облегчения, ригидность (сильное напряжение) затылочных мышц, мигренозная головная боль и длительная потеря сознания.

При ишемическом поражении эти признаки отсутствуют.

Угасание сознания при инсульте проходит в несколько стадий:

• оглушение (симптомами этой стадии является слабое реагирование пострадавшего на окружающих людей, отсутствие понимания обстановки и местоположения);
• сомноленция (взгляд потерян, устремлен в пространство, состояние сходно со сном с открытыми глазами);
• сопор (глубокий сон, рефлексы сохранены, реакция зрачков слабая, но прикосновение к роговице провоцирует реакцию);
• кома (отсутствие реакции на любые раздражители, нарушение дыхательной и сердечной деятельности).

Диагностика

При подозрении на кровоизлияние в мозговые ткани и оболочки проводится измерение давления и частоты сердцебиения, ЭКГ и неврологический осмотр. Врач-невролог анализирует проявления патологии, проверяет рефлексы и реакцию на раздражители, а после направляет пациента на аппаратные и лабораторные исследования.

Диагностика кровоизлияния в мозг может включать следующие исследования:

• Компьютерная томография. КТ позволяет диагностировать кровоизлияние в остром периоде, установить локализацию зоны поражения, ее размеры и наличие патологических образований (например, опухолей). Альтернативный метод аппаратной диагностики — магнитно-резонансная томография — является менее чувствительным к скоплению крови и может указать только на обширный отек мозга и наличие аномалий.
• МР-ангиография. Исследование церебральных сосудов позволяет обнаружить поврежденную аневризму или разрыв в мальформации, исследовать кровоснабжение различных зон мозга.
• Люмбальная пункция. Пункция спинномозговой жидкости (ликвора) может служить методом первичной диагностики при отсутствии возможности сразу провести томографию. При геморагии часто наблюдается кровянистый оттенок ликвора, тогда как при ишемическом поражении спинномозговая жидкость остается прозрачной. При подозрении на дислокацию (смещение) долей мозга пункция не проводится из-за высокого риска вклинения и смерти пациента.

Что делать с больным

При наличии хотя бы 2-3 проявлений патологии необходимо попросить человека поднять руки, улыбнуться и сказать несложное предложение. Для пострадавших от инсульта характерны сложности с речью, неподвижность лицевых мышц со стороны поражения (кривая улыбка) и различие в темпе и высоте подъема рук.

При наличии этих нарушений необходимо как можно быстрее оказать больному первую помощь:

1. Вызвать бригаду скорой помощи, коротко описав состояние пострадавшего.
2. Уложить больного, освободив его от тесной одежды и приподняв верхнюю часть его корпуса на 30°.
3. При потере сознания и прекращении дыхания проводить сердечно-легочную реанимацию до приезда медицинской бригады.

Методы лечения инсульта делятся на консервативные (медикаментозные) и хирургические. Консервативная терапия применяется при следующих показаниях:

• небольшие размеры внутримозговой гематомы;
• геморрагическая пропитка пораженной паренхимы;
• реабилитация после оперативного лечения.

Медикаментозное лечение состоит из следующих этапов:

• Снятие отека мозга. Для уменьшения внутричерепного давления применяются гормональные противовоспалительные средства (Преднизолон) и быстродействующие диуретики (Фуросемид).
• Предотвращение паренхиматозного кровотечения. Для профилактики кровоизлияний используются гемостатики (Троксерутин, Дицинон). При терапии кровеостанавливающими средствами необходим мониторинг свертываемости крови: при повышенном риске тромбообразования возможно развитие ишемического инсульта.
• Стабилизация артериального давления. Купирование гипертонического криза и поддержка нормального АД позволяет снизить риск развития осложнений кровоизлияния. Гипотензивные лекарства подбираются индивидуально.
• Уменьшение стресса. Эмоциональное напряжение и посторонние раздражители могут усугубить нарушение кровообращения, поэтому пациентам рекомендуется пребывание в палате реанимации или интенсивной терапии, полный покой и прием транквилизаторов (Феназепам).
• Стимуляция мозгового кровообращения. Для улучшения кровоснабжения тканей ЦНС применяются Пирацетам, Церебролизин, Милдронат и др.

При коматозном состоянии и нарушении дыхательной функции пациента интубируют и переводят на искусственную вентиляцию легких.

Хирургическое лечение геморрагического инсульта показано пациентам с крупными скоплениями крови (более 30 мл). Оно проводится с целью удаления гематомы и дренирования желудочков (при вентрикулярном поражении). Это позволяет уменьшить компрессию тканей мозга и зону некроза. Также операция необходима пациентам с аномалиями сосудистого русла и опухолями мозга.

Реабилитация

Реабилитация после геморрагического инсульта проводится в течение всего периода лечения. В острой фазе нарушения больному рекомендуется симптоматическая терапия и полный покой.

После купирования отека начинается восстановление нарушенных когнитивных, речевых и двигательных функций. Реабилитация может включать следующие процедуры:

• витаминотерапия, поддерживающее медикаментозное лечение;
• физиотерапия (магнитотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, электростимуляция);
• ЛФК;
• занятия с логопедом и нейропсихологом;
• приобретение навыков самообслуживания.

Помимо восстановления основных функций, пациенту необходима психотерапия.

Больной восстанавливается в течение всей жизни. На позднем этапе реабилитации он самостоятельно продолжает принимать лекарства, заниматься лечебной физкультурой и специальными упражнениями для разработки когнитивных функций. Периодичность неврологических осмотров и поддерживающих курсов физиотерапии определяется лечащим врачом.

Необходимым условием реабилитации является коррекция образа жизни: соблюдение здоровой диеты с пониженным количеством жиров, отказ от вредных привычек, умеренная двигательная активность, коррекция режима сна и отдыха.

Сколько живут

Прогноз при внутримозговом кровоизлиянии неблагоприятен. Вероятность летального исхода составляет 70-82% (более 50% в течение года), после хирургического удаления гематом — до 50%.

Шансы выжить зависят от возраста больного, локализации и объема скопления крови, наличия вентрикулярного и стволового кровоизлияния, сопутствующих патологий сердечно-сосудистой системы. При обширном паренхиматозном и смешанном поражении риск смерти пациента возрастает. Поражение вегетативной системы также ухудшает прогноз.

Несмотря на тяжесть патологии, которые пациенты живут после перенесенного кровоизлияния более 10 лет. У большинства взрослых пострадавших наблюдаются последствия после геморрагического инсульта: снижение двигательной активности, частичные и полные параличи, затруднение речи, ухудшение памяти и мышления, судорожные припадки, отсутствие или снижение контроля дефекации и мочеиспускания, нарушения психики (депрессия, немотивированная агрессия).