Облитерирующий атеросклероз

Облитерирующий атеросклероз — это воспалительное заболевание кровеносных сосудов, которое возникает в результате отложения жира в стенке кровеносных сосудов. В итоге пораженные участки сужаются. Это замедляет и затрудняет кровоток, и даже может привести к их полному закрытию. Заболевание опасно для жизни пациентов и является очень частой причиной смерти в развитых странах.

Хотя атеросклероз был описан врачами еще в 18 веке, он значительно распространился в наше время и поэтому часто является одной из болезней цивилизации. Облитерирующий атеросклероз обычно начинается в молодом возрасте. Со временем ситуация постепенно ухудшается. По статистике, проблемы чаще всего проявляются примерно к 50-60 годам. Наиболее серьезные осложнения, которые впоследствии может вызвать облитерирующий атеросклероз, включают сердечный приступ или инсульт.

Патогенез

Так называемые плохие жиры играют роль в развитии облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. Холестерин накапливается в стенке сосуда. Начинают происходить воспалительные изменения, так как клетки иммунной системы производят множество антител, поддерживающих развитие воспаления. Это также вызывает разрастание сосудистой стенки.

Стадии развития облитерирующего атеросклероза

Развитие атеросклеротического поражения — длительный процесс, который проходит в несколько этапов.

Ранняя фаза — накопление липидов:

• изолированные пенистые клетки, полученные из макрофагов;
• жировые полоски — скопление пенистых клеток, содержащих внутриклеточно накопленные липиды. Макроскопически они желтые и в просвет не переходят; они обычно возникают уже в детстве;
• промежуточные поражения — небольшие количества внеклеточных липидов, полученных из мертвых пенистых клеток;
• атерома — образование липидного ядра, состоящего из внеклеточно накопленных липидов.

Поздняя фаза — разрастание интимы и начало тромбоза:

• фиброатерома — разрастание гладкомышечных клеток в интиме;
• усиление синтеза внеклеточного матрикса, содержащего коллаген и эластические волокна, которые образуют фиброзный слой над липидным ядром;
• осложненное поражение — обызвествление, разрыв или кровотечение в атерому, тромбообразование.

Наиболее важным фактором риска облитерирующего атеросклероза являются атерогенные липопротеины (особенно липопротеиды низкой плотности ЛПНП)

Таким образом, облитерирующий атеросклероз — хроническое прогрессирующее заболевание стенки сосуда. Характеризуется локальным накоплением липидов и других компонентов крови и фиброзной ткани в интиме артерий, сопровождающимся изменениями среды стенки сосуда.

Атеросклероз развивается как хроническое воспаление с чрезмерной пролиферативной реакцией интимы и артериальной среды на различные раздражители, особенно на модифицированные ЛПНП (липопротеины низкой плотности).

Атеросклероз поражает в основном артерии крупных  и средних размеров. Например:

• подколенную артерии
• бедренную
• подвздошную

Чаще всего поражаются коронарные артерии, грудная аорта, подколенная артерия, внутренняя сонная артерия и артерии Виллизиева круга.

Облитерирующий атеросклероз артерий: причины

Внутренние стенки артерий обычно гладкие и гибкие. Однако в начале облитерирующего атеросклероза они повреждаются и на поверхности постепенно начинают накапливаться жировые вещества (особенно холестерин). Затем эти отложения покрываются кровяными сгустками и связками, и образуются так называемые «атеросклеротические бляшки«. Стенки артерий теряют эластичность, и кровоток к тканям ограничивается. Органы недостаточно снабжаются кислородом, что приводит к их повреждению.

Почему возникает облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей?

Точный механизм заболевания неясен. Однако исследования подтверждают постепенное прогрессирование болезни. При неправильном питании первые атеросклеротические бляшки могут начать формироваться еще в детстве.

Факторы риска:

• Повышенный общий холестерин.
• Повышенный уровень липопротеинов низкой плотности.
• Курение.
• Высокое кровяное давление.
• Сахарный диабет.
• Чрезмерное потребление пищи и ожирение.
• Наследственные предрасположенности.
• Гиподинамия.
• Дефицит эстрогенов (преждевременная менопауза).

Симптомы облитерирующего атеросклероза сосудов

Первые признаки облитерирующего атеросклероза нижних конечностей пациент обычно ощущает только тогда, когда проходимость артерии ограничена. Следовательно, кровь не может поступать к органам, и они частично или навсегда повреждены. Затем симптомы различаются в зависимости от того, где находится пораженная артерия в организме.

Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей: Симптомы

1. Хромота.
2. Бледность кожных покровов.
3. Парестезии — чувство покалывания, «мурашки».
4. Паралич (мышечная скованность, невозможность двигаться).
5. Отсутствие пульса (невозможность почувствовать пульс на артериях нижних конечностей).
6. Боль при длительной ходьбе.
7. Боль в покое.
8. Чувство холода.

Боль в стопе — одна из самых распространенных жалоб при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Однако если при ходьбе возникают судороги, заставляющие остановиться, то на это стоит обратить внимание. Эти симптомы могут сигнализировать о повреждении артерий нижних конечностей.

Поражение артерий нижних конечностей делится на несколько степеней:

1. На первой стадии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей у пациента обычно нет жалоб, только после определенного периода ходьбы он чувствует холод в ногах или покалывание.
2. Вторая стадия проявляется так называемой перемежающейся хромотой, которая возникает из-за недостаточного кровоснабжения мышц нижних конечностей после быстрой ходьбы, подъема по лестнице и т. д. Пациент перестает ходить или пытается каким-то образом облегчить нагрузку на пораженную конечность.
3. Третья степень означает относительно серьезный риск, когда боль возникает даже в состоянии покоя, например ночью.
4. На четвертой стадии болезни происходят необратимые изменения тканей и наступает гангрена (отмирание тканей).

Облитерирующий атеросклероз: диагностика

Анамнез: здесь необходимо сосредоточить внимание на других атеросклеротических нарушениях, факторах риска (образ жизни, курение и т. д.), семейном анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероз, сердечные приступы)

Физикальное обследование: помимо исследования симптомов необходимо также сосредоточиться на пальпации подколенных аневризм и аневризм брюшной полости.

Дополнительные методы диагностики облитерирующего атеросклероза н.к.

• Дуплексное ультразвуковое исследование (лодыжечно-плечевой индекс).
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.
• Тест на беговой дорожке (тест на ходьбу на беговой дорожке; используется для объективизации расстояния до хромоты).
• Ангиография (классическая ангиография или цифровая субтракционная ангиография).
• КТ-ангиография.
• МР-ангиография.
• Анализы крови (выявление факторов риска).

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей: классификация

Клиника дегенеративные изменения артерий нижних конечностей изначально проявляется только чувством холода в ногах, выпадением волос на конечностях. Затем наступает стадия перемежающейся хромоты (периодическая хромота). Подача крови через суженую или закрытую артерию ограничена и достаточна только для метаболизма мышцы в состоянии покоя; при повышенной мышечной активности крови недостаточно для снабжения работающей мышцы кислородом и, таким образом, возникает боль (стадия хронической артериальной недостаточности ХАН 2a + 2b).

При ходьбе возникает мышечная или судорожная боль в икре, реже в бедре и ягодицах. Боль заставляет пациента остановиться, после непродолжительного отдыха боль исчезает. Причина боли — сниженный приток насыщенной кислородом крови к работающим мышцам, которого недостаточно для покрытия их повышенной потребности в кислороде. Когда мышца перестает работать, ее метаболизм снижается, и боль утихает. Это похоже на боль в груди при ишемической болезни сердца (стенокардии).

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей: стадии

1. стадия — бессимптомная
2. хромота II стадии.(II a — пациент может пройти более 200 м, II b  — меньше 200 м, II c  — меньше 50 м)
3. III стадия ишемической боли в покое( IIIa —  перфузионное давление в голеностопном суставе > 50 мм рт. ст., III b — перфузионное давление в голеностопном суставе ≤ 50 мм рт. ст.)
4. IV стадия трофических изменений (дефекты кожи, некроз, гангрена).

Более тяжелым проявлением заболевания облитерирующий атеросклероз нижних конечностей является стадия боли в покое, которая обычно наиболее сильна ночью, нарушает сон больного, частичное облегчение приносит свешивание конечности с кровати (III стадия).

Последняя стадия болезни облитерирующий атеросклероз нижних конечностей — стадия ишемического поражения тканей и гангрены. Отмирают ткани, образуются язвы, некроз пальцев ног, этот процесс может постепенно поражать всю нижнюю конечность и подвергать ее опасности ампутации.

Облитерирующий атеросклероз: терапия

В случае облитерирующего атеросклероза в основном лечат причины, которые приводят к образованию атеросклеротических бляшек. Важно начать лечение как можно раньше, чтобы избежать развития неприятных осложнений. Врачи в первую очередь сосредоточены на снижении высокого уровня холестерина, поэтому пациентам необходимо изменить свой образ жизни в целом.

В целях профилактики облитерирующего атеросклероза пациентам рекомендуется:

• Придерживаться специальной диеты.
• Бросить курить.
• Ограничить прем жирной пищи.
• Ограничить употребление алкоголя.
• Уменьшить количество соли (в случае высокого кровяного давления).
• Регулярно двигаться и заниматься спортом.

Также необходимо снизить массу тела, которая должна быть в пределах 18,5-25,0 ИМТ.

Медикаментозное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Когда профилактических мер недостаточно или в более тяжелых случаях начинают фармакологическое лечение облитерирующего атеросклероза — назначают гиполипидемические препараты, которых бывает несколько видов, например:

• статины;
• фибраты.

При этом необходимо лечить сопутствующие заболевания:

• стабилизировать артериальное давление — гипотензивные средства;
• сахарный диабет — инсулин, антидиабетические препараты;
• нарушения функций почек — диуретики, ингибиторы АПФ и т. д.

Лечение больных атеросклерозом должно быть комплексным и постоянным. Целью лечения облитерирующего атеросклероза является поддержание наилучшего функционирования нижних конечностей и снижение общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Методы лечения облитерирующего атеросклероза

Методы лечения облитерирующего атеросклероза н. конечностей можно разделить на:

• консервативные;
• инвазивные методы.

Цель — улучшить артериальный кровоток и сохранить конечность. Лечение направлено на устранение или уменьшение факторов риска облитерирующего атеросклероза, а также улучшение кровотока в конечности.

Консервативное лечение облитерирующего атеросклероза

Схема лечения облитерирующего атеросклероза:

1. Устранение факторов риска. Отказ от курения, снижение веса, изменение диеты, лечение гипертонии и гиперлипопротеинемии, компенсация СД.
2. Фармакотерапия. Антиагреганты — АСК, клопидогрел, вазодилататоры — пентоксифиллин, нафтидрофурил, простагландины — алпростадил, антикоагулянты
3. Лечебная физкультура — 1-2 часа ходьбы ежедневно; чередование тыльного сгибания и разгибания стопы.
4. Соблюдение правил гигиены. Ежедневная гигиена ног; удобная, теплая, водонепроницаемая обувь; лечение грибковых поражений стоп; профилактика травм кожи стоп.
5. Гипербарическая кислородная терапия.

Оперативное лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей

Начало хирургического лечение облитерирующего атеросклероза нижних конечностей очень индивидуально. В общей хирургии нет строгих показаний на то, когда начинать оперативное лечение, а когда нет. В этом контексте обычно говорят о так называемой «хромоте, влияющей на образ жизни». Если хромота влияет на образ жизни пациента (снижает качество его жизни), можно также прибегнуть к эндоваскулярным и хирургическим методам.

Эндоваскулярные методы: имплантация стента или стент-графта.

Хирургические методы: эндартерэктомия, ангиопластическая операция, шунтирование, поясничная симпатэктомия.

Используются операционные методы, такие как ангиопластика без баллона, с использованием стента или ротатора. Выбор хирургического метода и операции зависит от типа и степени поражения сосудов. При своевременной постановке диагноза и адекватном лечении прогноз благоприяный.

Осложнения облитерирующего атеросклероза

Осложнениями заболевания считаются:

• сужение или окклюзия артерии;
• тромбоэмболия:
• аневризма и разрыв аневризмы.

Сужение и окклюзия артерии вызывает анемию ткани или органа. Сужение происходит постепенно за счет отложения холестериновых бляшек. Разрыв аневризмы — серьезное осложнение, так как может привести к обширному кровотечению.

Восстановление и реабилитация

Целью последующего наблюдения после хирургического вмешательства является поддержание достигнутой улучшенной проходимости сосудов и предотвращение образования новых сужений и тромбозов. Во главе угла стоят медикаментозная антитромбоцитарная и антикоагулянтная терапия, а также регулярные осмотры.

Комплексные физические нагрузки

По возможности пациентов следует как можно раньше включать в программу физической активности. Кроме того, они должны стремиться к регулярной физической активности, по крайней мере, на начальном этапе под профессиональным руководством. Рекомендуется ежедневно не менее одного часа индивидуальных тренировок с интервалами упражнений продолжительностью 5–15 минут. Полезно, если пациент ведет дневник упражнений, в котором следует записывать маршрут, расстояние, пройденное пациентом, время до начала хромоты и частоту прогулок (или других упражнений). Такой дневник следует отправлять для регулярной проверки лечащему врачу или физиотерапевту.

Реабилитация после сосудистых операций и ампутаций

Целью медицинской реабилитации после сосудистых операций и ампутаций является компенсация функциональных ограничений пораженной конечности. Используется широкий спектр методов, например:

• медикаментозная и немедикаментозная терапия для улучшения кровотока в конечностях в состоянии покоя,
• тренировка ходьбы, координации и эргономики движений;
• индивидуально прописанная тренировка мышц;
• физиотерапия;
• использование ортопедических приспособлений;
• обучение обращению с протезами (при ампутации);
• лечение послеоперационных осложнений и состояний, отеков и боли.

Реабилитация после операции проходит в три этапа:

1. В больнице начнутся мобилизационная гимнастика, физиотерапия и, при необходимости, терапия, направленная на уменьшение послеоперационного отека.
2. После оценки физической работоспособности пациента для него составляется индивидуальный план реабилитации, рекомендуется санаторно-курортное лечение.
3. Пациент покидает стационар и продолжает лечение амбулаторно, продолжает реабилитацию, физиотерапию, тренировку походки и т. д. для поддержания или дальнейшего улучшения общего состояния организма.

Какой специалист лечит облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей?

Если вы подозреваете у себя облитерирующий атеросклероз сосудов, то сначала обратитесь к терапевту. Скорее всего, он отправит вас к специалисту по сосудистой хирургии (ангиохирургу). Ранняя диагностика и связанное с этим раннее начало терапии могут значительно замедлить прогрессирование заболевания и предотвратить осложнения.

Примечание:

если вам уже поставили диагноз облитерирующий атеросклероз сосудов, то немедленно обратитесь к врачу, если:

• вы заметили травму конечности;
• ваше состояние ухудшилось;
• появились новые жалобы.

Последующее наблюдение после эндоваскулярных или хирургических операций обеспечивает терапевт или ангиохирург в поликлинике. Реабилитация назначается либо отделением больницы, в котором проводилась процедура, либо терапевтом.